Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang MAMUJU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 181901011023P000549

*181901011023P000549*
FKTP : BAMBU(18190101)
Kabupaten / Kota :
KAB. MAMUJU(0340)

Kepada Yth. TS Dokter : UROLOGI

Di : RSU PROVINSI SULAWESI BARAT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RACHMAT Umur : 31 Tahun : 14-Dec-1991

No. Kartu BPJS : 0000131341443 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Personal history of diseases of the genitourinary
system (Z87.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

25 October 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Oct-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

dr. Astri Ayu Pertiwi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 22-Jan-2024