Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang SUKABUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101107010523P000028

*101107010523P000028*
FKTP : BOJONG PICUNG(10110701)
Kabupaten / Kota :
KAB. CIANJUR(0119)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RSU Dr. HAFIZ CIANJUR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHAMAD JENAL MUTAQIN Umur : 34 Tahun : 06-Jun-1988

No. Kartu BPJS : 0001645706597 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic mastoiditis (H70.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 May 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 03-May-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 14:30 - 16:00

dr RUKUN SUTRISNO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-Jul-2023