Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang LUBUK LINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 060711021221P000264

060711021221P000264
FKTP : AIR BELITI(06071102)
Kabupaten / Kota :
KAB. MUSI RAWAS(0087)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : KLINIK UTAMA SUDIRJO P

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUROTO Umur : 69 Tahun : 24-Jun-1952

No. Kartu BPJS : 0003046690743 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Hypertensive heart disease with (congestive) heart
failure (I11.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 December 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 31-Dec-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 16:00 - 20:00

dr. RIDWAN PERMANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-Mar-2022