Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101814010723P000038

*101814010723P000038*
FKTP : KARANGSEMBUNG(10181401)
Kabupaten / Kota :
KAB. CIREBON(0125)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSD GUNUNG JATI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : CUMBINA Umur : 55 Tahun : 02-Jul-1968

No. Kartu BPJS : 0001664836042 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Low vision, both eyes (H54.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 July 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Jul-2023

Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 14:00, 07:00 - 14:00;08:00 - 14:00

dr. DEVY NOER KHADISYAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Sep-2023