Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang JEMBER

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0188B0020323P000197

*0188B0020323P000197*
FKTP : KLINIK HUSADA MULIA WONOREJO(0188B002)
Kabupaten / Kota :
KAB. LUMAJANG(0188)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS WIJAYA KUSUMA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : INDAH FATMAWATI Umur : 42 Tahun : 30-Apr-1980

No. Kartu BPJS : 0002461644606 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Benign neoplasm of cornea (D31.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 March 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Mar-2023

Jadwal Praktek : Senin : 15:00 - 17:00

UMMUL AZIZAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Jun-2023