Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang KOTA BUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0104B0110922P000077

*0104B0110922P000077*
FKTP : Klinik Ramik Ragom Medika(0104B011)
Kabupaten / Kota :
KAB. WAY KANAN(0104)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KOMARIAH Umur : 62 Tahun : 23-Mar-1960

No. Kartu BPJS : 0002931874784 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Unspecified diabetes mellitus (E14)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 September 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Sep-2022

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 11:00

Dr.AGNES YARENTINE PUTRI UTAMI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Dec-2022