Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang KOTA BUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0104B0110623P000494

*0104B0110623P000494*
FKTP : Klinik Ramik Ragom Medika(0104B011)
Kabupaten / Kota :
KAB. WAY KANAN(0104)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI BEDAH MULUT

Di : RSUD ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ANGGA NOSTALINDO Umur : 21 Tahun : 03-Nov-2001

No. Kartu BPJS : 0002763870783 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Dental caries (K02)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

22 June 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 22-Jun-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00

Dr.AGNES YARENTINE PUTRI UTAMI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Sep-2023