Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA RAMIK RAGOM

Jl. Lintas Sumatra Rt 001 Rw. 006 KpBumiBaruKecBelambangUmpu – Way Kanan KLINIK PRATAMA RAMIK RAGOM
KodePos 34764 Telp : 082373726468 E-mail : klinik.ramikragom@gmail.com Jl. Lintas Sumatra Rt 001 Rw. 006 KpBumiBaruKecBelambangUmpu – Way Kanan
KodePos 34764 Telp : 082373726468 E-mail : klinik.ramikragom@gmail.com

Surat Keterangan Sehat


Surat Keterangan Sehat
Dengan ini saya menerangkan bahwa
Nama : Dengan ini saya menerangkan bahwa
Umur : Nama :
Pekerjaan : Umur :
Alamat : Pekerjaan :
Alamat :
Pada pemeriksaan saya hari ini menyatakan dalam keadaan
Pada pemeriksaan saya hari ini menyatakan dalam keadaan
SEHAT
SEHAT
Untuk keperluan :
Berat Badan : Untuk keperluan :
Tinggi Badan : Berat Badan :
TD : Tinggi Badan :
GD : TD :
Bumi Baru,................20 GD :
Yang Menyatakan Bumi Baru,................20
Yang Menyatakan

NIP :.................................
NIP :....................................
. KLINIK PRATAMA RAMIK RAGOM
KLINIK PRATAMA RAMIK RAGOM Jl. Lintas Sumatra Rt 001 Rw. 006 KpBumiBaruKecBelambangUmpu – Way Kanan
Jl. Lintas Sumatra Rt 001 Rw. 006 KpBumiBaruKecBelambangUmpu – Way Kanan KodePos 34764 Telp : 082373726468 E-mail : klinik.ramikragom@gmail.com
KodePos 34764 Telp : 082373726468 E-mail : klinik.ramikragom@gmail.com

SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
Menerangkan Bahwa :
Menerangkan Bahwa : Nama :
Nama : Umur :
Umur : Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Alamat :
setelah diperiksa kesehatanya pada saat ini dalam keadaan SAKIT dan memerlukan istirahat
setelah diperiksa kesehatanya pada saat ini dalam keadaan SAKIT dan memerlukan istirahat ........................(.............) hari. Dari tanggal ....................... s/d.............................
........................(.............) hari. Dari tanggal ....................... s/d............................. demikian surat keterangan ini untuk dapat digunakan seperlunya.
demikian surat keterangan ini untuk dapat digunakan seperlunya.
Dx :
Dx : R/
R/

Bumi baru,...........................
Bumi baru,........................... Pemeriksa
Pemeriksa

...............................................
...............................................

Anda mungkin juga menyukai