Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)/Surat izin Kerja(SIK)

Tenaga Kesehatan Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Way Kanan
Cq.Kasie SDMK
Di_
Blambangan Umpu

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Eka Priyanti

Alamat : Tanjung Dalom Kecamatan Bumi Agung Kabupaten Way

Kanan

Tempat Tanggal Lahir : Way Kanan, 15 April 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2020

Nomor STR : 1002521213423551

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)/ Izin Kerja
(SIK) ke- I ( satu ) sebagai Bidan pada fasyankes Klinik Pratama Ramik Ragom Jl. Lintas
Sumatra RT 001 RW 006 Kp Bumi Baru Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten Way
Kanan Kode Pos 34764

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

- Foto copy Surat Tanda Registrasi/ STR sesuai tenaga kesehatan yang masih berlaku
yang dilegalisir sesuai ketentuan (MTKI/MTKP/KKI/KFN/Dinas Kesehatan Provinsi
Lampung).
- Surat Pemohonan bermaterai Rp. 10.000,-
- Surat Rekomendasi dari organisasi profesi Tenaga Kesehatan sesuai tempat kerja.
- Pas foto berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu) lembar.
- Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Tenaga Kesehatan yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.
- Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik/kerja.
- Foto copy legalisir ijazah pendidikan kesehatan.
- Foto copy KTP
- Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP di fasyankes pemerintah.
.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Blambangan Umpu, 22 Maret 2023

Pemohon

(Eka Priyanti, Amd. Keb)

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)/Surat izin Kerja (SIK)
Tenaga Kesehatan Bidan

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Cabang IBI
Kabupaten Way Kanan
Di_
Blambangan Umpu

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Eka Priyanti

Alamat : Tanjung Dalom Kecamatan Bumi Agung Kabupaten Way

Kanan

Tempat Tanggal Lahir : Way Kanan, 15 April 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2020

Nomor STR : 1002521213423551

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)/ Izin Kerja
(SIK) ke- I ( satu ) sebagai Bidan pada fasyankes Klinik Pratama Ramik Ragom Jl. Lintas
Sumatra RT 001 RW 006 Kp Bumi Baru Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten Way
Kanan Kode Pos 34764
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
- Foto copy Surat Tanda Registrasi/ STR sesuai tenaga kesehatan yang masih berlaku
yang dilegalisir sesuai ketentuan (MTKI/MTKP/KKI/KFN/Dinas Kesehatan Provinsi
Lampung).
- Surat Pemohonan bermaterai Rp. 10.000,-
- Surat Rekomendasi dari organisasi profesi Tenaga Kesehatan sesuai tempat kerja.
- Pas foto berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu) lembar.
- Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Tenaga Kesehatan yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.
- Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik/kerja.
- Foto copy legalisir ijazah pendidikan kesehatan.
- Foto copy KTP
- Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP di fasyankes pemerintah.
.
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Blambangan Umpu, 22 Maret 2023

Pemohon

(Eka Priyanti, Amd. Keb)

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)/Surat izin Kerja(SIK)
Tenaga Kesehatan Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu
( DPMPTSP ) Kabupaten Way
Kanan
Cq.Kasie SDMK
Di_
Blambangan Umpu

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Eka Priyanti

Alamat : Tanjung Dalom Kecamatan Bumi Agung Kabupaten Way

Kanan

Tempat Tanggal Lahir : Way Kanan, 15 April 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2020

Nomor STR : 1002521213423551

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)/ Izin Kerja
(SIK) ke- I ( satu ) sebagai Bidan pada fasyankes Klinik Pratama Ramik Ragom Jl. Lintas
Sumatra RT 001 RW 006 Kp Bumi Baru Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten Way
Kanan Kode Pos 34764
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
- Foto copy Surat Tanda Registrasi/ STR sesuai tenaga kesehatan yang masih berlaku
yang dilegalisir sesuai ketentuan (MTKI/MTKP/KKI/KFN/Dinas Kesehatan Provinsi
Lampung).
- Surat Pemohonan bermaterai Rp. 10.000,-
- Surat Rekomendasi dari organisasi profesi Tenaga Kesehatan sesuai tempat kerja.
- Pas foto berwarna latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 1 (satu) lembar.
- Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Tenaga Kesehatan yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.
- Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik/kerja.
- Foto copy legalisir ijazah pendidikan kesehatan.
- Foto copy KTP
- Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP di fasyankes pemerintah.
.
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Blambangan Umpu, 22 Maret 2023

Pemohon

(Eka Priyanti, Amd. Keb)