Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang KOTA BUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0104B0110223P000111

*0104B0110223P000111*
FKTP : Klinik Ramik Ragom Medika(0104B011)
Kabupaten / Kota :
KAB. WAY KANAN(0104)

Kepada Yth. TS Dokter : Anak Hematologi Onkologi

Di : IMANUEL WAY HALIM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHAMMAD ABIDZAR AFFAN Umur : 8 Tahun : 16-Apr-2014

No. Kartu BPJS : 0001592377413 Utama/Tanggunan


Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Acute leukaemia of unspecified cell type (C95.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


05 February 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Feb-2023

Jadwal Praktek : Senin : 15:00 - 17:00


Dr.AGNES YARENTINE PUTRI UTAMI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-May-2023

Anda mungkin juga menyukai