Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Indra Jaya Putra

Jabatan : Ketua Yayasan RAMIK RAGOM SEJAHTERA

Alamat : Umpu kencana , Kec. Blambangan Umpu Kab. Way Kanan

Menyatakan bahwa kendaraan APV Minibus dengan No Polisi B-1728-VVM Tahun 2012

Sudah dibeli dari :

Nama : Sutomo

Alamat :Jl. Tanah Seratus No.27 , Ciledug Kota Tangerang, Banten

Bahwasanya Kendaraan tersebut akan dirubah fungsi menjadi AMBULANCE yang akan
dipergunakan sebagai sarana pelayanan KLINIK RAMIK RAGOM.

Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bumi Baru 03-08-2022

Dr. Indra Jaya Putra

( Ketua Yayasan Klinik Ramik Ragom )

 Way Kanan 03 Agustus 2022

Kepada Yth

Kepala Bapenda Provinsi Lampung

Di

Teluk Betung

Dengan hormat,

Bersama ini saya bermaksud mengajukan permohonan perubahan fungsi dari mobil penumpang
menjadi mobil Ambulance

Adapun spesifikasi kendaraanya adalah sebagai berikut

1. Merk Mobil : Suzuki GC415V APV DLX MT

2. Model : MINIBUS
3. Tahun Pembuatan : 2012
4. No Polisi : B 1728 VVM
5. No Mesin : G15AID263566
6. No Rangka/NIK : MHYGDN42VCJ371127

Besar Harapan kami agar permohonan ini dapat dikabulkan, demikian surat ini Kami sampaikan
atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Hormat Kami

Ketua Yayasan Ramik Ragom Sejahtera

dr. Indra Jaya Putra

( Ketua Yayasan Klinik Ramik Ragom )