PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
UPT PUSKESMAS KARANGGETAS
KAB PURWOREJO
Dengan
PT. JASA PRIMA PERKASA
Nomor : 057/KJS-MDS/MKT/XII/TJS/PK/2016

Mengetahui
PT. TENANG JAYA SEJAHTERA

Tentang
JASA PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN
Pada hari ini Senin, tanggal Dua Puluh Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(26/12/2016) bertempat Yogyakarta, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Sri Andriyani,SKM , Kepala UPT PUSKESMAS KARANGGETAS beralamat di Jl Brengkol - Pituruh

km 1 desa Karanggetas Kecamatan Pituruh Kabupaten Purworejo dalam kedudukan sebagai
Kepala Puskesmas yang bertindak untuk dan atas nama UPT PUSKESMAS KARANGGETAS ,
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

II. Bukori, Direktur PT. Jasa Prima Perkasa sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum
Republik Indonesia yang beralamat di Jl. Prambanan Piyungan Km 5, Madurejo, Prambanan,
Sleman Yogyakarta, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Jasa Prima Perkasa
selanjutnya disebut Pihak Kedua.

III. Tulus Widodo, Direktur Utama PT. Tenang Jaya Sejahtera sebuah perusahaan yang didirikan
berdasarkan hukum Republik Indonesia yang beralamat di Jl Raya Badami No.5, ds. Margakaya,
Kec. Teluk Jambe Barat, Kab. Karawang dan lokasi kegiatannya beralamat di desa Kuta Mekar,
Kec. Ciampel, Kab. Karawang selanjutnya disebut Pihak Ketiga

Berdasarkan hal hal diatas tersebut, Pihak Pertama dengan Pihak Kedua ini telah saling setuju dan
mufakat serta mengikat diri untuk membuat Perjanjian Kerjasama yang dilakukan dengan syarat-
syarat/ ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD, TUJUAN DAN DEFINISI
Meletakkan dasar-dasar pengertian dan kerjasama antara para pihak dalam memastikan fungsi dan
tanggung jawab masing-masing pihak dalam pengelolaan dan penanganan limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (Limbah B3) di UPT PUSKESMAS KARANGGETAS sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku. Dalam perjanjian ini yang dimaksud fungsi dan tanggung jawab masing-
masing pihak adalah :
1.1 UPT PUSKESMAS KARANGGETAS atau PIHAK PERTAMA sebagai pihak penghasil limbah B3.
Limbah B3 yang dimaksud dalam naskah kerjasama ini mencakup limbah Medis Infeksius
tercantum pada lampiran 1.
1.2 PT. Jasa Prima Perkasa atau PIHAK KEDUA sebagai penyedia jasa untuk melakukan pekerjaan
sebagai berikut:
a. Administrasi Dokumen Limbah B3 (manifest)
b. Pengangkutan Limbah B3 dari UPT PUSKESMAS KARANGGETAS ke fasilitas pengolahan
dan/atau pemanfaatan milik PT. Tenang Jaya Sejahtera.
Pihak Pertama : Pihak Ketiga:

Pihak Kedua :
Halaman 1 dari 7
 c. Adapun alat transportasi yang digunakan sebagai Pengangkut Limbah B3 adalah :
Mobil Box No.Pol : AB 8602 IH
Mobil Box, No.Pol: AB-8315-WT
Truk Box, No.Pol: AB-8313-WT
Truk Box, No.Pol: AB-8314-WT
1.3 PT. Tenang Jaya Sejahtera / (PIHAK KETIGA) sebagai Pengolah dan Pemanfaat Limbah B3.
a. Pengolahan dan/atau pemanfaat dalam hal ini yang dimaksud adalah memusnahkan Limbah B3
yang dikumpulkan menggunakan metode insinerasi atau pemanfaatan lain yang sudah
mendapatkan rekomendasi ijin sesuai ketentuan perundang-undangan.
b. Pembuangan residu sisa insinerasi ke fasilitas sanitary landfill berijin
c. Sertifikat Pemusnahan dan/atau Pemanfaatan Limbah B3 yang dikeluarkan oleh Pihak
Ketiga yang kemudian oleh Pihak Kedua diserahkan kepada Pihak Pertama sebagai bukti
ketaatan dari pengelolaan limbah B3 tersebut.
Pasal 2
Biaya Jasa Dan Pembayarannya

2.1 Pihak Pertama membayar biaya jasa kepada Pihak Kedua sebagaimana tersebut pada lampiran 1
Perjanjian ini dan dibayar paling lambat 7 (tujuh) hari setelah tagihan diterima sesuai dengan
nominal tagihan/ invoice yang dikirim oleh Pihak Pertama melalui :
Nama Pemilik rekening : PT. Jasa Prima Perkasa
Nomor Rekening : 137-00-1199669-7
Nama Bank/cabang : Bank Mandiri KCP Yogyakarta Kusumanegara
2.2 Pihak Kedua memberitahukan kepada Pihak Pertama apabila adanya penambahan sejumlah
biaya, harga atau pajak, atau dan kenaikan biaya yang baru dan atau perubahan ketentuan-
ketentuan yang berlaku minimum 14 (empat belas) hari sebelumnya secara lisan dan tertulis

Pasal 3
Jangka Waktu
Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak ditandatangani oleh Para
Pihak 26 Desember 2016 sampai dengan 25 Desember 2017 dan dapat diperpanjang berdasarkan
persetujuan dan kesepakatan Para pihak.
Pasal 4
Pengambilan Limbah Dan Pendistribusian Sertifikat,Manifest lembar 7
Jadwal pengambilan limbah dilakukan 1 (satu) bulan sekali sesuai dengan kesepakatan. Sedangkan
untuk pendistribusian Sertifikat pemusnahan dan manifest lembar 7 selambat-lambat nya dalam
waktu 3 bulan setelah pengangkutan limbah.
Pasal 5
Khusus
Perjanjian ini bukan merupakan atau tidak dapat dipakai sebagai bukti Ketaatan Pengelolaan Limbah
B3. Bukti ketaatan harus menggunakan Dokumen Limbah B3 (manifest) sesuai dengan jumlah
Limbah B3 yang dihasilkan menurut Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku di Indonesia.

Pasal 6
Force Majeure
Force Majeure adalah peristiwa-peristiwa di luar kekuasaan Para Pihak (act of God), maka Para
Pihak dengan itikat baik dan demi tercapainya dasar dan tujuan Perjanjian ini sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.

Pasal 7
Penyelesaian Perselisihan
6.1 Perjanjian ini tunduk dan dilaksanakan berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku di wilayah
Negara Republik Indonesia.
6.2 Setiap perselisihan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Pihak Pertama : Pihak Ketiga:

Pihak Kedua :
Halaman 2 dari 7
 Pasal 8
Pemberitahuan

Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan perjanjian ini dikirimkan ke
alamat Para Pihak sebagaimana tersebut dibawah ini atau alamat lainnya sebagaimana
diberitahukan oleh satu Pihak kepada Pihak lainnya:

Pihak Pertama : UPT PUSKESMAS KARANGGETAS

Koresponden : Arista Ardiastuti
Posisi : Sanitasi
Alamat : Jl Brengkol - Pituruh km 1 desa Karanggetas Kecamatan Pituruh Kabupaten
Purworejo
Telp/Fax : 082 135 954 470
Email : arista.ardiastuti@yahoo.com
NPWP : 00.352.331.353.1.000

Pihak Kedua : PT. Jasa Prima Perkasa

Koresponden : Ismail
Posisi : Marketing
Alamat : Jl. Prambanan Piyungan Km 5, Madurejo, Prambanan, Sleman Yogyakarta
Telp/Fax : 0274-4333 716 / 4541 849
NPWP : 73.958.505.7-543.000
Email : marketing.jpp.primaperkasa@gmail.com

Pihak Ketiga : PT. TENANG JAYA SEJAHTERA

Koresponden : Tulus Widodo
Posisi : Direktur Utama
Alamat : Jl Raya Badami No.5, ds. Margakaya, Kec. Teluk Jambe Barat, Kab.
Karawang
Telp/Fax : 0267 413 311 / 0267 413 336
Web/Email : www.tenangjaya.com / tenangjayagroup@gmail.com

Pihak Pertama : Pihak Ketiga:

Pihak Kedua :
Halaman 3 dari 7
 Pasal 9
Penutup

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dan ditetapkan kemudian dalam
bentuk Perjanjian Tambahan (Addendum), yang telah disetujui dan disepakati oleh Para Pihak serta
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak, serta dibuat dalam
rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama
serta dapat digandakan sesuai kebutuhan.

Pihak Pertama, Pihak Kedua Pihak Ketiga,

UPT PUSKESMAS KARANGGETAS PT. Jasa Prima Perkasa PT. Tenang Jaya Sejahtera

Sri Andriyani,SKM Bukori Tulus Widodo

Kepala Puskesmas Direktur Direktur Utama

Pihak Pertama : Pihak Ketiga:

Pihak Kedua :
Halaman 4 dari 7
 LAMPIRAN 1
BIAYA JASA dan Transportasi

Para Pihak setuju pengenaan Biaya Jasa dalam Perjanjian sebagai berikut :

Biaya Jasa : Biaya Jasa Pengelolaan Limbah Medis paket Rp250.000,-/bulan (Dua
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah), dengan ketentuan maksimal bobot
limbah 10 kg/bulan (sepuluh Kilogram per bulan). Apabila Limbah B3
melebihi 10 kg/bulan maka kelebihannya akan dikenakan Rp
13.000,-/kg.
(Harga termasuk PPN 10%)
Biaya Administrasi Kontrak Rp 250.000 ,-

Profil Limbah : Limbah B3 MEDIS adalah limbah B3 MEDIS sebagaimana tercakup

dibawah ini:
a. Jaringan tubuh manusia dan hewan :
1) isi/ hasil dari mesin penyedot portabel (succion machine)
2) sisa/bekas pembalut operasi
3) cotton wool, sarung tangan, apusan / swabs
4) plester/pembalut kertas peresap untuk pembersihan darah
atau cairan tubuh;
5) material lain seperti duksteril yang tidak bisa dipakai lagi
untuk kasus-kasus penyakit infeksi
6) limbah sitotoksik yang dapat menyebabkan penyakit melalui
inhalasi/kontak
b. Alat suntik bekas pakai jarum :
1) benda-benda tajam, pecahan gelas, botol obat suntik (vials)
2) ampull obat suntik, jarum scalpel, guide wire (sisa diagnostic)
c. Sisa pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium darah
1) Transfusi darah, lab mikrobiologi, laboratorium histology /
jaringan
2) Limbah bahan kimia
3) Limbah cair sisa kegiatan laboratorium
d. Jaringan, barang-barang yang mengandung kuman infeksius:
1) Obat kadaluarsa yang telah dikembalikan dari ruang
perawatan
2) Obat yang dimuntahkan, Obat yang terkontaminasi
3) Obat yang terkontaminasi selama proses penjahitan
4) Sisa obat yang tidak dipakai lagi
5) Botol obat, botol dan jarum infus
e. Tilam tempat tidur bekas pakai :
1) kantong urine, incontinence pads
2) pembalut wanita, kantong stoma

Pihak Pertama : Pihak Ketiga:

Pihak Kedua :
Halaman 5 dari 7
Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama antara UPT PUSKESMAS
KARANGGETAS , di Jl Brengkol - Pituruh km 1 desa Karanggetas Kecamatan Pituruh Kabupaten Purworejo
dengan PT. Jasa Prima Perkasa Jl. Prambanan Piyungan Km 5, Madurejo, Prambanan, Sleman Yogyakarta
No : 057/KJS-MDS/MKT/XII/TJS/PK/2016

Pihak Pertama,

UPT PUSKESMAS KARANGGETAS Pihak Kedua

PT. Jasa Prima Perkasa

Sri Andriyani,SKM
Kepala Puskesmas Bukori
Direktur

Pihak Pertama : Pihak Ketiga:

Pihak Kedua :
Halaman 6 dari 7
 LAMPIRAN 2
PENGOLAHAN LIMBAH B3

Dalam rangka mengintegrasikan tugas dan fungsi serta aturan main yang dipandang perlu oleh
peraturan dan perundangan yang berlaku di Republik Indonesia terkait dengan Pengelolaan Limbah B3
(Bahan Berbahaya dan Beracun), Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah menandatangani perjanjian
antara UPT PUSKESMAS KARANGGETAS , di Jl Brengkol - Pituruh km 1 desa Karanggetas Kecamatan
Pituruh Kabupaten Purworejo dengan PT. Jasa Prima Perkasa Jl. Prambanan Piyungan Km 5,
Madurejo, Prambanan, Sleman Yogyakarta No Kontrak :057/KJS-MDS/MKT/XII/TJS/PK/2016 untuk
selanjutnya:
Limbah B3 MEDIS Pihak Pertama yang diangkut oleh Pihak Kedua, akan dikirim ke PT. Tenang Jaya
Sejahtera sebagai Pihak Pengolah Limbah B3 MEDIS sesuai ijin Kementerian Lingkungan Hidup
Republik Indonesia dengan SK MENLH No. 50 Tahun 2013 yang beralamat kantor di Jl Raya Badami
No.5, ds. Margakaya, Kec. Teluk Jambe Barat, Kab. Karawang.
PT. Tenang Jaya Sejahtera menjamin bahwa Limbah B3 tersebut akan dikelola dan/atau dimanfaatkan
sesuai aturan yang berlaku dan Dokumen Limbah B3 akan ditandatangani setelah proses pemusnahan
selesai dilakukan.

Kesepakatan ini ditandatangani oleh Para Pihak dan efektif selama Masa Berlaku Perjanjian.

Pihak Pertama, Pihak Kedua

UPT PUSKESMAS KARANGGETAS PT. Jasa Prima Perkasa

Sri Andriyani,SKM Bukori

Kepala Puskesmas Direktur

Pihak Pertama : Pihak Ketiga:

Pihak Kedua :
Halaman 7 dari 7