PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KENDANGSARI MERR
DENGAN
TIRTA ZAKY
TENTANG
PELAYANAN PENYEDIAAN AIR BERSIH
Nomor : 053/MOU/MERR-KS/SEK/VIII/18
Nomor :

Pada hari ini Rabu, tanggal Dua puluh Sembilan bulan Delapan tahun Dua ribu Delapan
Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Agustini Rizky Dhiniharia, SpOG selaku Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Kendangsari Merr, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut di atas dari
dan demikian untuk dan atas nama serta sah mewakili Rumah Sakit Ibu dan Anak
Kendangsari Merr dengan alamat Jl. Dr. Ir. H. Soekarno No. 02 dan selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. …………………….. selaku ………………, dalam hal ini bertindak dalam

jabatannya tersebut di atas dari dan demikian untuk dan atas nama serta sah
mewakili Perusahaan Tirta Zaky sebagai instansi yang bergerak di bidang
penyediaan air bersih yang didirikan berdasarkan hukum Indonesia berkedudukan di
………………………. dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “PARA
PIHAK” dan secara sendiri – sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya

disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan – ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.
Masing – masing pihak mengutarakan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah Perusahaan berbadan hukum yang bergerak di bidang

pelayanan kesehatan.
2. PIHAK KEDUA adalah Perusahaan yang bergerak sebagai sarana penyedia air
bersih.
3. Air Bersih adalah bagiian kebutuhan Rumah Sakit.
4. Mobil Tangki Air Bersih adalah Alternatif sumber air bersih yang disediakan oleh
PIHAK KEDUA guna pemenuhan kebutuhan air bersih pelanggan.
PARA PIHAK menyatakan telah bersepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu
perjanjian kerjasama pelayanan penyediaan mobil tangki air bersih bagi Rumah
Sakit Ibu dan Anak Kendangsari Merr dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai
berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah mengopimalisasikan pemanfaatan sumber

daya yang dimiliki PIHAK KEDUA untuk mendukung pelayanan pasien PIHAK
PERTAMA dalam mewujudkan komitmen untuk memberikan pelayanan dalam hal
pelayanan penyediaan air bersih.
2. Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah menjamin ketersediaan air bersih bagi
Rumah Sakit Ibu dan Anak Kendangsari Merr melalui tangki air bersih.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi penyediaan pelayanan penyediaan air
bersih bagi PIHAK PERTAMA sebagai alternatif sewaktu-waktu apabila sumber air dan
layanan air PDAM pada PIHAK PERTAMA tidak berfungsi/mati/kering melalui
penyediaan air bersih oleh PIHAK KEDUA
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA mempunyai hak mendapatkan pelayanan penyediaan air bersih

guna alternatif penyediaan air bersih yang dimiliki oleh PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA mempunyai hak mendapatkan pembayaran atas biaya yang

ditimbulkan dari pemakaian penyediaan air bersih

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban melaporkan apabila air PDAM tidak mengalir dan
sumber air yang dimiliki PIHAK PERTAMA kering.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan mobil tangki air bersih sewaktu-waktu

apabila sumber air bersih yang dimiliki PIHAK PERTAMA tidak
berfungsi/mati/kering.

PASAL 4
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (Satu) Tahun terhitung mulai tanggal 1 September 2018
sampai dengan tanggal 1 September 2019 dan secara otomatis akan diperpanjang, dan
dapat diperbarui/diperpanjang apabila dikehendaki oleh kedua belah pihak.
2. Jangka waktu Perjanjian Kerjasama sebagaimana ditetapkan pada ayat (1) dapat
diperpanjang dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK,
dengan pemberitahuan terlebih dahulu secara tertulis oleh KEDUA BELAH PIHAK
paling lambat 2 (dua) bulan sebelum perjanjian berakhir.
3. Perjanjian ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu tersebut pada ayat (1), dengan
ketentuan PIHAK yang akan mengakhiri perjanjian ini harus memberitahukan maksud
tersebut secara tertulis kepada pihak lainnya paling lambat 3 (tiga) bulan sebelumnya.
4. Perjanjian ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya, apabila ada peraturan
perundang undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak memungkinkan
berlakunya perjanjian ini.
5. Apabila perjanjian ini tidak diperpanjang lagi karena alasan apapun, maka pengakhiran
perjanjian ini tidak mempengaruhi hak dan kewajiban PARA PIHAK yang masih harus
diselesaikan terlebih dahulu sebagai akibat dari pelaksanaan sebelum berakhirnya
perjanjian ini.
6. Apabila perjanjian ini telah berakhir masa berlakunya dan PARA PIHAK sepakat
untuk melanjutkan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini, namun
perjanjian yang baru belum ditandatangani oleh PARA PIHAK, maka dalam tenggang
waktu 2 (dua) bulan perjanjian ini masih tetap berlaku.

PASAL 5
ADDENDUM

Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini baik perubahan maupun
penambahan akan dieselesaikan melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA yang dituangkan dalam bentuk addendum yang ditandatangani oleh
PARA PIHAK, dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatana
hukum yang sama dengan perjanjian kerjasama ini.

PASAL 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat dalam pelaksanaan perjanjian Kedua
Belah Pihak setuju untuk menyelesaikan dengan cara musyawarah.
2. Bila penyelesaian dengan cara musyawarah sebagaimana dimaksudkan dalam pasal 6
ayat 1 tidak tercapai mufakat, Kedua Belah Pihak sepakat untuk menyelesaikan melalui
Pengadilan yang disetujui oleh Kedua Belah Pihak.
 PASAL 7
LAIN-LAIN

Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian kerjasama ini, dalam hal terdapat

complain/keluhan yang dialami salah satu pihak sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian
kerjasama ini, dapat disampaiakan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya melalui
Contact Person yang ditujukan oleh para pihak untuk mengani/menindaklanjuti
permasalahan complain/keluhan tersebut :
PIHAK KESATU : RSIA Kendangsari Merr
Jl. Dr. Ir. Soekarno No. 2 (Merr) Surabaya
Telp. : (31) 3814388 / (031) 3821418
Email : rsia.merr@gmail.com
PIHAK KEDUA : Tirta Zaky
Jl.
Telp. :
Email :

PASAL 8
PENUTUP

Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua (2), telah dipahami dan disetujui oleh
kedua belah pihak serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dan ditanda tangani
diatas materai yang cukup pada hari dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSIA KENDANGSARI MERR TIRTA ZAKY

dr. Agustini rizky dhiniharia, SpOG

Direktur Operasional