PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI

DENGAN UNIT TRANSFUSI DARAH PMI KABUPATEN LOMBOK BARAT

TENTANG

PELAYANAN DARAH BAGI PASIEN

Nomor : 044/PKS/RSIA-PH/X/2019
Nomor :

Pada Hari ini Selasa, Tanggal Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
( 01-10-2019 ) .

Di Mataram para pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. H. Basirun, MMRS , Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Majapahit No 10 C Mataram, Dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Akta Notaris no 13 tanggal 25
agustus 2015 oleh Notaris Putut Priyanto, SH.,Mkn, bertindak untuk dan atas
nama serta sah mewakili Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati, Selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
II. Ahmad Mustarudin Efendi SH, Kepala Unit Transfusi Darah Palang Merah
Indonesia Kabupaten Lombok Barat dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
PALANG MERAH INDONESIA yang berkedudukan di Jalan Bung Hatta No 3B
Mataram, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua Belah Pihak terlebih dahulu menerangkan :

- Bahwa, Pihak Pertama adalah Rumah Sakit Swasta yang menyelenggarakan kegiatan
usaha pelayanan kesehatan secara komprehensif rawat jalan, rawat inap khusus ibu
dan Anak.
- Bahwa, Pihak Kedua adalah sebuah Unit Pelaksana tekhnis dari PMI yang ditunjuk
untuk menyediakan darah aman.
 - Bahwa, Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama untuk kemudahan
pengambilan kantong darah untuk pasien yang dirawat di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Permata Hati yang selanjutnya kesepakatan ini disebut “PERJANJIAN”.

PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

I. Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerjasama PARA
PIHAK dalam rangka Pelayanan Darah bagi pasien PIHAK PERTAMA.
II. Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk memberikan Pelayanan Darah kepada
pasien yang dirawat di Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati.

PASAL 2

RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah pelayanan darah dan atau komponennya
oleh PIHAK KEDUA, meliputi :
1. Tata Laksana Pelayanan Darah bagi pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati.
2. Jenis Pelayanan Darah dan atau Komponennya yang diberikan oleh PIHAK KEDUA bagi
pasien dari PIHAK PERTAMA.

PASAL 3

RUANG LINGKUP PERJANJIAN

1. HAK PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan pelayanan darah bagi pasien-pasien yang sedang dirawat di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Permata Hati.
b. Melakukan penilaian atas pelayanan darah yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
dengan cara mendapatkan data dan informasi antara lain tentang fasilitas
PIHAKKEDUA, kunjungan peserta, tingkat kepuasan peserta.
c. Memeriksa catatan dan bukti pelayanan kepada peserta apabila diperlukan.
d. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban PIHAK KEDUA.
 e. Meninjau kembali Perjanjian Kerjasama ini apabila teguran tertulis sebanyak 3 (Tiga)
kali tidak mendapatkan tanggapan dari pihak kedua.
f. Menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan darah /BPPD
(Biaya Penggantian Pengolahan Darah) yang telah diajukan oleh PIHAK KEDUA
sampai adanya penyelesaian yang dapat diterima PIHAK PERTAMA.

2. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

a. Melaksanakan pembayaran biaya atas pelayanan darah / BPPD ( Biaya Penggantian
Pengolahan Darah) yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada pasien sesuai
tagihan yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sepanjang memenuhi
ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK.
b. Melakukan sosialisasi ruang lingkup pelayanan, prosedur pelayanan serta tata cara
pengajuan klaim bersama-sama PIHAK KEDUA.

3. HAK PIHAK KEDUA

Menerima pembayaran biaya pelayanan dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan darah /
BPPD (Biaya Penggantian Pengolahan Darah) yang telah diberikan kepada
PIHAKPERTAMA.

4. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur pelayanan darah
yang berlaku bagi rumah sakit sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku,
sesuai dengan kemampuan.
b. Menyediakan data dan informasi tentang fasilitas PIHAK KEDUA, kunjungan peserta
tingkat kepuasan peserta termasuk catatan dan bukti pelayanan peserta.
c. Memberikan jawaban atau tanggapan tertulis atau teguran dan atau peringatan
PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
 TARIF DAN JENIS PELAYANAN DARAH

1. Tarif pelayanan darah/BPPD ( Biaya Penggantian Pengolahan Darah ) bagi pasien Rumah
Sakit Ibu dan Anak Permata Hati yang akan dibayar oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA adalah sesuai dengan SK PENGCAB PMI Kabupaten Lombok Barat yaitu 400.000,-
( Empat Ratus Ribu Rupiah). Apabila terjadi perubahan besaran tarif, maka besaran tarif
akan mengikuti ketentuan yang telah disepakati kedua belah pihak.
2. Perubahan tarif akan diinformasikan secara tertulis minimal satu bulan sebelumnya.
3. Besarnya Tarif pelayanan darah sebagaimana dimaksud ayat (1) untuk jenis pelayanan
darah/ BPPD ( Biaya Penggantian Pengolahan Darah) yaitu Whole Blood (WB).
Trombocyte, Plasma dan packed Red Cell (PRC) yang tercantum dalam lampiran II.
4. Pemesanan Komponen Darah Trombosit dan Plasma tidak dapat dibatalkan.

PASAL 5

TATA LAKSANA PENGAJUAN TAGIHAN DAN PEMBAYARAN

I. Tata laksana pengajuan tagihan dan pembayaran atas biaya pelayanan darah/BPPD
(Biaya Penggantian Pengolahan Darah) peserta oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA dilaksanakan sesuai lampiran II.
II. Pihak UTD PMI Lombok Barat mengajukan tagihan atas pemakaian darah dari Rumah
Sakit Ibu dan Anak Permata Hati setiap tanggal 10 pada bulan berikutnya.

PASAL 6

PEMBIAYAAN

Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk pembayaran pelayanan darah /BPPD
(Biaya penggantian Pengolahan Darah) yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA sesuai
dengan jumlah kantong darah yang dipesan/ diserahkan.

PASAL 7
 JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku 2 (Dua) tahun terhitung mulai 01 Oktober 2019 sampai
30 September 2021.
2. Perjanjian kerjasama ini dapat diajukan perpanjangan atau penghentian oleh salah satu
pihak 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerjasama ini berakhir dan atas kesepakatan
PARA PIHAK.
3. Pengakhiran Perjanjian Kerjasama ini tidak membebaskan PARA PIHAK untuk
menyelesaikan kewajiban yang sedang berjalan.

PASAL 8

SANKSI

1. Apabila PIHAK KEDUA ternyata terbukti tidak melayani permintaan darah dari PIHAK
PERTAMA sesuai dengan kewajibannya dan atau tidak memberikan fasilitas dan
pelayanan pembayaran atas permintaan pembayaran PIHAK KEDUA sampai dengan
adanya penyelesaian yang dapat diterima dengan PIHAK PERTAMA.
2. Apabila PIHAK PERTAMA tidak melunasi pembayaran sesuai dengan ketentuan pada
lampiran III maka dikenakan denda 1 % perhari keterlambatan.
3. Apabila PIHAK PERTAMA tidak melunasi pembayaran sampai denga dua bulan dari
ketentuan maka PIHAK KEDUA dpat menghentikan pelayanan.

PASAL 9

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Apabila terjadi keadaan memaksa (Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadi
diluar kemampuan , kekuasaan PARA PIHAK antara lain : Bencana alam, banjir, huru
hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan pemerintah dan lain-lain yang
berpengaruh secara langsung terhadap Perjanjian kerjasama ini. Apabila terjadi
perselisihan, pertentantangan dan perdebatan pendapat yang timbul dari perjanjian
kerjsama ini maka PARA PIHAKakan menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
2. Keadaan Memaksa (Force majeure) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk pihak
yang mengalami Force Majeur tidak dapat dituntut oleh pihak lain, dan pihak yang
mengalami Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa force majeure
tersebut kepada pihak yang lain secara tertulis paling lambat 2 (dua) hari kalender sejak
saat terjadinya peristiwa force majeure yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
 pejabat yang berwenang yang dapat menerangkan adanya peristiwa force majeure
tersebut.

PASAL 10

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan, perdebatan pendapat yang timbul dari Perjanjian

Kerjasama ini maka para pihak akan menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila secara musyawarah untuk mufakat tidak tercapai sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui
Pengadilan NegeriMataram di Mataram.

PASAL 11

PEMBERITAHUAN

Semua surat –menyurat atau pemberitahuan-pemberitahun atau pernyataan-pernyataan

atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada
pihak lainnya dalam pelaksaan perjanjian ini harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan
secara langsung atau melalu faximile dan dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA : Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati

Alamat : Jl. Majapahit No 10 C Mataram

Telp. : 0370-631999

Fax : 0370-632999

Email : rsiapermata03@gmail.com

PIHAK KEDUA : UTD PMI Kabupaten Lombok Barat

Alamat : Jl. Bung Hatta No.3B Mataram

Up. : Kepala UTD PMI Kabupaten Lombok Barat

Telp/Fax : 0370-622357
Atau kepada alamat lain yang dari waktu kewaktu diberitahukan oleh salah satu pihak
kepada yang lain secara tertulis. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap
telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman sedangkan pengiriman melalui telex atau
faximile dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya pada
pengiriman telex dan konfirmasi faximile pada pengiriman faximile.

PASAL 12

ADENDUM

Apabila di kemudian hari terdapat perubahan atau hal-hal yang belum diatur dalam
perjanjian kerjasama ini diatur dan dibuatkan perjanjian tambahan atas kesepakatan PARA
PIHAK.

PASAL 13

PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian kerjasama ini atau perubahan-perubahan
yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian
tambahan (Adendum) dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
perjanjian kerjasama ini.
2. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2
(Dua) asli bermaterai cukup, masing-masing sama bunyinya dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, lembar pertama untuk PIHAK PERTAMA dan lembar kedua untuk
PIHAK KEDUA.

PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Kepala
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati Utd PMI Kabupaten Lombok Barat

dr. H. Basirun, MMRS Ahmad Mustarudin Efendi. SH

Lampiran I : Perjanjian Kerjasama
Nomor : 044/PKS/RSIA-PH/X/2019
Nomor : ……/ PKS-UTD-PMI/LB/X/2019

TATA LAKSANA PELAYANAN DARAH

BAGI PASIEN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI

1. Yang berhak mendapatkan pelayanan darahpada UTD PMI Kabupaten Lombok Barat
adalah pasien yang dirawat di Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati.
2. Untuk mendapatkan pelayanan darah, petugas Rumah Sakit/ pasien harus :
a. Menyerahkan Formulir permintaan darah dengan Kop Rumah Sakit yang
ditandatangani oleh dokter yang merawat dan di stempel dengan stempel Rumah
Sakit.
b. Menandatangani bukti penerimaan darah oleh peserta/ pembawa surat/ formulir
permintaan darah.
c. Menandatangani form serah terima darah.
3. Pelayanan darah diberikan kepada pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati atas
dasar kebutuhan medis.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR KEPALA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI UTD PMI KABUPATEN LOMBOK BARAT

dr. H. Basirun, MMRS Ahmad Mustarudin Efendi. SH

Lampiran II : Perjanjian Kerjasama
Nomor : 044/PKS/RSIA-PH/X/2019
Nomor : ……/PKS-UTD-PMI/LB/X/2019

TARIF PELAYANAN DARAH/BPPD (Biaya Penggantian Pengolahan Darah)

BAGI PASIEN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI

1. Tarif Pelayanan Darah / BPPD ( Biaya Penggantian pengolahan Darah) yang akan dibayar
oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah tarif yang ditetapkan berdasarkan
tarif Perjanjian Kerjasama ini.
2. Berdasarkan tarif pelayanan darah /BPPD ( Biaya Penggantian Pengolahan Darah )
sebagaimana dimaksud dalam butir 1 diatas berlaku tetap minimal selama (Satu) tahun,
terhitung sejak tanggal berlaku. Dalam hal ini terdapat perubahan pada tahun berjalan,
maka besarnya tarif pelayanan darah / BPPD ( Biaya Penggantian Pengolahan
Darah )sebagaimana dimaksud dalam butir 1 pasal ini dapat ditinjau kembali oleh PARA
PIHAK.
3. Tarif Pelayanan Darah / BPPD ( Biaya Penggantian Pengolahan Darah) sebagaimana
dimaksud dalam butir 1 diatas hanya dapat diubah berdasarkan kesepakatan tertulis
PARA PIHAK.
4. Besarnya tarif yang menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA dan akan dibayarkan kepada
PIHAK KEDUA, dirinci sbb :

No Jenis Kepesertaan Tarif Keterangan

Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati Rp. 400.000 (Empat Ratus Ribu
Jenis Pelayanan : Rupiah)
a. Whole Blood
b. Trombocyte
c. Plasma
d. Paced Red Cell

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR KEPALA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI UTD PMI KABUPATEN LOMBOK BARAT

dr. H. Basirun, MMRS Ahmad Mustarudin Efendi. SH

Lampiran III : Perjanjian Kerjasama
Nomor : 044/PKS/RSIA-PH/X/2019
Nomor : ……/PKS-UTD-PMI/ LB/X/2019

TATA LAKSANA ADMINISTRASI KEUANGAN

1. Bagi darah jenis Whole Blood dan pack Red Cell

a. Biaya crossmatch sebesar Rp. 50.000,- dibayarkan pada saat pemesanan/
permintaan
b. Biaya Pelunasan sebesar Rp. 350.000., dibayarkan pada saat pengambilan darah

2. Bagi darah jenis Trombosit dan Plasma Liquid, pembayaran sebesar Rp. 400.000,-
langsung pada saat permintaan diajukan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR KEPALA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI UTD PMI KABUPATEN LOMBOK BARAT

dr. H. Basirun, MMRS Ahmad Mustarudin Efendi. SH

Lampiran IV : Perjanjian Kerjasama
Nomor : 044/PKS/RSIA-PH/X/2019
Nomor : ……/PKS-UTD-PMI/ LB/X/2019

BUKTI SERAH TERIMA

No. RM :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
PelayananDarah : Crossmatch _________________________ Ktg Rp. 50.000/ Ktg
PRC _________________________ Ktg Rp. 350.000/Ktg
WB _________________________ Ktg Rp. 350.000/Ktg
TC _________________________ Ktg Rp. 400.000/Ktg

Plasma _________________________ Ktg Rp. 400.000/Ktg

Mataram, / /
Yang Menyerahkan Yang Menerima

( ) ( )

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Kepala
Rumah Sakit Ibu Dan Anak Permata Hati Utd Pmi Kabupaten Lombok Barat

dr. H. Basirun, MMRS Ahmad Mustarudin Efendi. SH

Lampiran V : Perjanjian Kerjasama
Nomor : 044/PKS/RSIA-PH/X/2019
Nomor : ….. /PKS-UTD-PMI/ LB/X/2019

TATA LAKSANA ADMINISTRASI KEUANGAN

1. Bagi darah jenis Whole Blood dan Pack Red Cell :

a. Biaya Crossmatch sebesar Rp. 50.000
b. Biaya darah sebesar Rp. 350.000
2. Bagi darah jenis trombocyte dan Plasma Liquid harga sebesar Rp. 400.000
3. Pihak UTD PMI Lombok Barat mengajukan tagihan atas pemakaian darah dari Rumah
Sakit Ibu dan Anak Permata Hati setiap tanggal 10 pada bulan berikutnya.
4. Penyelesaian pembayaran atas pelayanan darah/ BPPD ( BiayaPengantian Pengolahan
Darah)bagi pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati adalah maksimal 1 (satu)
minggu setelah dilakukan penagihan dari UTD PMI Lombok Barat.
5. Kelengkapan penagihan pelayanan darah/ BPPD ( Biaya Penggantian Pengolahan Darah )
berupa :
a. Surat permintaan darah dari dokter yang merawat
b. Bukti transaksi pembelian darahdari UTD PMI Lombok Barat berupa Bukti Serah
Terima rangkap 2 (dua) untuk kedua belah pihak sebagai dasar kelengkapan
penangihan.
6. Masa kadaluarsa dari penagihan adalah 6 ( enam bulan ) setelah pelayanan diberikan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR KEPALA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI UTDPMI KABUPATEN LOMBOK BARAT

dr. H. Basirun, MMRS Ahmad Mustarudin Efendi. SH