PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
RUMAH SAKIT BERSALIN AL HASANAH MADIUN
Dengan
UNIT DONOR DARAH PMI KOTA MADIUN
Tentang Penyediaan Darah dan Produknya Untuk Tranfusi

Pada hari ini Minggu tanggal Enam Belas Februari Dua Ribu Empat Belas (16 02 2014), yang
bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama
Jabatan
Alamat

: dr. PARISUKO
: Direktur Rumah Sakit Bersalin Al Hasanah Madiun
: Jl. Sri Rejeki No. 91 B Madiun

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSB Al Hasanah di Madiun, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2.

Nama
Jabatan
Alamat

: dr. H. ISMUDOKO
: Direktur Unit Donor Darah PMI Kota Madiun
: Jl. Bali 41 Madiun

Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Unit Donor Darah PMI Kota Madiun, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Penyediaan Darah
dan Produknya untuk Tranfusi dengan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Dalam Kerjasama ini yang dimaksud dengan :
1. Rumah Sakit Bersalin Al Hasanah Madiun adalah Rumah Sakit Bersalin Swasta yang didirikan
berdasarkan Akte Pendirian Nomor : Y.M.02.04.35.1261 Tanggal 06 Juli 2004 yang berkedudukan
di Jl. Sri Rejeki No. 91 B Madiun.
2. Unit Donor Darah PMI Kota Madiun adalah Unit Donor Darah PMI Cabang Kota Madiun yang
berkedudukan di Jl. Bali No. 41 Madiun.
3. Darah dan Produk Darah adalah darah manusia dan produknya yang digunakan tranfusi resipein /
pasien guna menolong jiwa sendiri dengan kaidah kesehatan medis yang berlaku.
4. Resipien adalah pasien PIHAK PERTAMA yang membutuhkan tranfusi darah dan produknya.
5. Donor adalah orang yang dengan sukarela diambil darahnya untuk keperluan resipien.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi kebutuhan PIHAK PERTAMA yang disediakan PIHAK
KEDUA yang berupa :
1. WHOLE BLOOD segar atau biasa
2. PACKED RED CELLS
3. LIQUID PLASMA
4. Lain produk darah sesuai dengan kaidah medis yang berlaku
PASAL 3
SARANA DAN PRASARANA
Adalah semua peralatan dan fasilitas dari PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA untuk menunjang
kegiatan pemberian tranfusi darah sesuai perjanjian ini, yang berupa :
1. Surat pengantar permintaan darah dan atau produknya.
2. Sampel darah resipien / pasien yang diberi label nama calon resipien.
3. Tempat darah yang tertutup.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA
Berhak :
Meminta darah dan atau produknya sesuai dengan kebutuhan.
Berkewajiban :
Mengantar sample darah dan surat permintaan darah sesuai ketentuan ke PIHAK KEDUA.
Membayarkan biaya operasional dari resipian ke PIHAK KEDUA.
Membawa darah donor / produknya dari PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA sesuai dengan
ketentuan teknis yang ditentukan.
2. PIHAK KEDUA
Berhak :
Meminta sample darah calon resipien sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Meminta surat pengantar yang berlaku yang telah diisi dengan lengkap dan benar.
Berkewajiban :
Menyediakan darah dan atau produknya sesuai permintaan sepanjang persediaan ada.
PIHAK KEDUA menyediakan petugas untuk mengambil sample darah resipien dan surat
permintaannya dari pengantar darah / produknya ke PIHAK PERTAMA sepanjang ada
permintaan PIHAK PERTAMA dan bisa dilakukan PIHAK KEDUA.
PASAL 5
PERSEDIAAN DARAH DAN ATAU PRODUKNYA
YANG KURANG ATAU HABIS
Dalam hal persediaan darah dan / atau produknya habis atau kurang maka PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA secara bersama sama atau sendiri sendiri memobilisir donor keluarga resipien
dan / atau donor lain sepanjang bisa dilakukan.

PASAL 6
PEMBAYARAN BIAYA OPERASIONAL
PENYEDIAAN DARAH DAN ATAU PRODUKNYA

1.
2.
3.
4.

PIHAK PERTAMA membayarkan biaya sesuai dengan ketentuan yang telah ada secara tunai.
Bila pada malam hari atau sebab lain pembayaran bisa dilakukan pada besok hari.
PIHAK PERTAMA meminta biaya donor kecalon resipein / pasien atau keluarganya.
PIHAK KEDUA memberikan tanda terima uang menurut ketentuan yang berlaku.
PASAL 7
FORCE MAJEURE

1. Yang disebut dengan Force Majeure adalah keadaan yang tidak bisa dicegah dan ditanggulangi
oleh para pihak seperti bencana alam, kerusakan, huru hara, keamanan, pencegahan umum dari
lain yang menghalangi para pihak melaksanakan kewajibannya.
2. Dalam hal terjadi Force Majeure yang dimaksud dalam ayat 1, pihak yang mengalami hal
tersebut wajib memberitahukan sesegera mungkin dan diikuti pemberitahuan tertulis paling
lambat 30 (tiga puluh) hari setelah kejadian.
3. Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana tersebut dalam ayat 1 (satu) pasal ini tidak
mengurangi penyelesaian hak kewajiban serta tanggung jawab para pihak.
PASAL 8
ADDENDUM
1. Para pihak sepakat setiap melakukan perjanjian ini hanya dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak.
2. Usul perubahan harus dilakukan secara tertulis oleh pihak yang berkepentingan kepada pihak
lainnya.
3. Perubahan yang telah disepakati pedoman tercantum ayat 1 (satu) pasal ini dibuat bentuk
ADDENDUM yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
PASAL 9
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani perjanjian ini sampai dengan tanggal Enam
Belas Februari Dua Ribu Enam Belas (16 02 2016) dan dapat diperpanjang atas kesepakatan
kedua belah pihak.
2. Pengakhiran Perjanjian Kerjasama ini tidak membebaskan para pihak dalam menyelesaikan
kewajiban masing masing pihak ke pihak lainnya.
3. Dalam hal masa berlakunya perjanjian berakhir dan akan diperpanjang para pihak saling
memberitahukan kepihak lainnya, selambat lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian
berakhir.

PASAL 10
PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan pendapat dalam melaksanakan perjanjian kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan dengan cara musyawarah / kekeluargaan.
2. Selama terjadi perselisihan, kedua belah pihak wajib menyelesaikan kewajiban kewajiban yang
timbul akibat adanya perjanjian ini.
PASAL 11
PENUTUP
1. Segala sesuatu tang belum / tidak cukup diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan oleh
kedua belah pihak berdasar persetujuan bersama.
2. Lampiran lampiran dari perjanjian ini merupakan 1 (satu) kesatuan dan mengikat dengan
perjanjian ini.
3. Lampiran dimaksud ayat 2 (dua) pasal ini berupa :
a) Formuli permintaan darah / produk
b) Formulir penyerahan darah / produknya
c) Ketentuan besarnya biaya penyediaan darah / produknya.
4. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) asli dan kedua lembar bermaterai secukupnya dan sama
kuat dan mengikat kedua belah pihak.
5. Surat perjanjian ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh para pihak.

PIHAK KEDUA
UNIT DONOR DARAH PMI KOTA MADIUN

PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT BERSALIN AL HASANAH

dr. H. ISMUDOKO
Direktur

dr. PARISUKO
Direktur