Perjanjian Kerjasama Antara

Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa

Dengan Unit Transfusi Darah PMI Kabupaten Bogor
Tentang Penyediaan Darah di Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa

Nomor: UTD
NomorL BDRS

Pada hari ini, (……………..), telah ditandatangani bersama perjanjian kerjasama ini oleh dan
antara:
Nama:
Jabatan:
Alamat:

Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama UTDC/D PMI..
Selanjutnya disebut pihak pertama.
Nama:
Jabatan:
Alamat:

Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Rumah Sehat
Terpadu Dompet Dhuafa
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat untuk mengadakan perjanjian Kerjasama
dalam hal penyediaan darah dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
 Pasal 1
Ketentuan Umum

1. Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk kmeningkatkan akses, keamanan dan mutu
pelayanan transfuse darah kepada masyarakat di kabupaten Bogor.
2. Kerjasama ini dilaksanakan dengan prinsip saling menunjangn kedua belah pihak.
3. Kerjasama ini tunduk dan patuk kepada ketentuan dan perundang-undangan yang
berlaku khususnya dibidang Kesehatan.

Pasal 2
Objek Perjanjian

Objek dalam perjanjian Kerjasama ini adalah penyediaan darah aman di Bank Darah Rumah
Sehat Terpadu Dompet Dhuafa selama 24 jam sebagai stok.

Pasal 3
Hak

1. Pihak Kedua berhak mendapatkan darah yang telah melalui pemeriksaan uji saring
infeksi Sifilis, Hepatitis B, Hepatitis C dan HIV/AIDS, dan jumlah sesuai dengan
prediksi kebutuhan darah di Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa dalam kurun
waktu tertentu.
2. Pihak Kedua berhak menukarkan kantong darah yang mendekati masa kadaluarsa
lebih dari (………) hari, dengan kantong darah yang lebih lama masa kadaluarsanya.
3. Pihak Kedua berhak mencari darah dari UTD lain apabila Pihak Pertama tidak dapat
memenuhi kebutuhan darah.
4. Pihak Pertama berhak menerima biaya pengganti penggolongan darah sesuai dengan
jumlah darah yang diberikan kepada Pihak Kedua.
5. Pihak Pertama berhak menerima laporan rutin dan khusus dari Pihak Kedua
(Catt: fleksibilitas mobilisasi darah dari BDRS-BDRS untuk kebutuhan darurat
dimungkinkan dengan UTD sebagai koordinator)

Pasal 4
Kewajiban

1. Pihak Pertama berkewajiban menyediakan darah yang telah melalui pemeriksaan uji
saring infeksi Sifilis, Hepatitis B, Hepatitis C dan HIV/AIDS, dan sesuai dengan prediksi
kebutuhan pihak kedua pada kurun waktu tertentu.
2. Pihak Pertama berkewajiban menyediakan darah di luar jumlah yang disepakati pada
keadaan darurat.
3. Pihak Pertama berkewajiban untuk memberikan pembinaan dan pelatihan bila
diperlukan kepada Pihak Kedua
4. Pihak Kedua berkewajiban untuk membayar biaya pengganti pengolahan darah yang
sudah diterima dari Pihak Pertama

Pasal 5
Masa Berlaku

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk 3 (tiga) tahun (…………..) mulai (………..) sampai
dengan (………..) dan dapat diperpanjang Kembali dengan persetujuan Bersama
2. Apabila salah satu pihak hendak mengakhiri perjanjian Kerjasama ini sebelum
berakhir masa perjanjian, maka terlebih dahulu pihak yang lain harus
memberitahukan secara tertulis kepada pihak sebaliknya dalam waktu 1 bulan
sebelum perjanjian Kerjasama akan diakhiri.

Pasal 6
Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila timbul perbedaan atau perselisihan mengenai pelaksanaan isi perjanjian

Kerjasama ini kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara
musyawarah dan kekeluargaan
2. Apabila terjadi perselisihan dan penyelesaian secara musyawarah tidak mencapai
hasil, maka Dinas Kesehatan Kota/Kab setempat berkewajiban membantu
penyelesaian atau..

Pasal 7
Penutup

1. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur
dan akan dimuat dalam perjanjian tambahan (addendum) dengan persetujuan kedua
belah pihak dan merupakan perjanjian yang tak terpisahkan dari perjanjian
Kerjasama ini.
2. Apabila terjadi perubahan pada pimpinan salah satu atau kedua belah pihak maka
perjanjian kerjasama akan tetap diberlakukan sampai masa perjanjian berakhir
3. Demikian perjanjian kersama ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dan tiap-tiap lembar
perjanjian ini masing-masing pihak memberi parah pada sudut kanan bawah serta
berlaku sah setelah ditanda-tangani oleh kedua belah pihak diatas materai.
Pihak Kedua, Pihak Pertama,

(………………………..) (………………………….)
Direktur Rumah Sakit Kepala UTDC/D PMI

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Ketua PMI Cabang

Prop/kab/kota

(……………………………………..) (…………………………………….)