SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA TRI CIPTO WALUYO
DENGAN
PERUMDA ANEKA USAHA SEGER KABUPATEN JOMBANG
TENTANG
PELAYANAN OBAT – OBATAN (APOTEK) DAN RESEP RUJUK BALIK
BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL/ BPJS

NO. ........./....../ ........./2020

NO. 539 / /405.50/2020

Pada hari ini Selasa tanggal empat bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh (04 – 08 –
2020) masing – masing yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : dr. EFENDI
Jabatan : Penanggungjawab Klinik Pratama Agro Husada selaku Pemberi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama bagi peserta Jaminan
Kesehatan Nasional/ BPJS.
Alamat : Dsn. Glugu RT 001/ RW 001, Ds. Katemas, Kec. Kudu,
Kab. Jombang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Dra. TRI ENDAH SEKTIWATI.

Jabatan : Plt. Direktur Perumda Aneka Usaha Seger Kabupaten Jombang,
selaku Pemberi Layanan Obat – Obatan resep rujuk balik bagi
peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Alamat : Jl. KH. Wahid Hasyim No. 24 Jombang.

Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Daerah Aneka Usaha Seger
Kabupaten Jombang, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “Para
Pihak” dan secara masing-masing disebut “Pihak”.

Dengan memperhatikan keadaan akan kebutuhan layanan obat – obatan bagi Peserta
JKN resep Rujuk Balik maka Para Pihak sepakat untuk melakukan ikatan perjanjian
kerjasama yang dituangkan dalam surat perjanjian kerjasama sebagai berikut :

paraf Pihak 1
Pihak 2
 Pasal 1

UMUM

(1) PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan layanan obat –
obatan (Apotek) resep rujuk balik bagi Peserta JKN yang disediakan oleh PIHAK
KEDUA;
(2) PIHAK KEDUA menyatakan sanggup untuk untuk melaksanakan tugas sebagaimana
tersebut pada ayat 1 pasal ini;

Pasal 2

KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyarankan peserta JKN/ BPJS untuk mengambil
obat – obatan resep rujuk balik kepada PIHAK KEDUA;
(2) PIHAK PERTAMA berhak menerima jasa layanan sesuai dengan peraturan yang
berlaku pada setiap bulan layanan dan akan diberikan selambat – lambatnya tanggal
10 (sepuluh) pada bulan berikutnya;

Pasal 3

KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memberikan layanan obat – obatan sesuai
dengan jumlah dan jenis obat formularium nasional untuk pasien rujuk balik maupun
sebagai kewajiban Faskes Tingkat pertama;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban menyampaikan jasa layanan obat – obatan sesuai
dengan peraturan yang berlaku pada setiap bulan selambat – lambatnya tanggal 10
(sepuluh) bulan berikutnya;

Pasal 4

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)
adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
Para Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force
Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru – hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian ini;

paraf Pihak 1
Pihak 2
(2) Dalam hal ini terjadi peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut olieh pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik –
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur Perjanjian ini
segera setelah Force Majeure berakhir;
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Perjanjian;
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang
lainnya;

Pasal 5

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh Para Pihak;
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tercapai maka hasil kemufakatan akan dituangkan
dalam Berita Acara dan mengikat Para Pihak;
(3) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak berhasil mencapai mufakat, maka Para Pihak Pesepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut mealalui Pengadilan;
(4) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih kedudukan hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jombang;

Pasal 6

MASA BERLAKU

(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal 1 Januari 2021 dan berakhir pada 31
Desember 2021. Dan apabila diperpanjang maka Kedua Pihak akan bersepakat
kembali dapat dengan perjanjian berikutnya;
(2) KEDUA PIHAK dapat memutuskan/ mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini secara
sepihak apabila, setelah diadakan pemeriksaan terbukti salah satu Pihak atau Kedua
Pihak melanggar salah satu atau keseluruhan pasal dalam perjanjian ini dan atau
melakukan tindak pidana maupun pelanggaran yang merusak citra salah satu Pihak;

paraf Pihak 1
Pihak 2
 Pasal 7

LAIN – LAIN DAN PENUTUP

(1) Segala sesuatu yang belum diatur dalam surat Perjanjian ini jika dipandang perlu
oleh kedua belah pihak akan diadakan perubahan/ penambahan yang diatur dalam
perjanjian tambahan (Addendum), yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.
(2) Surat Perjanjian ini ditandatangani kedua belah pihak dan dibuat rangkap 2 (dua),
masing – masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. EFENDI Dra. TRI ENDAH SEKTIWATI

paraf Pihak 1
Pihak 2