PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM BUNDA PURWOKERTO
DENGAN
…………………………………………..
TENTANG
PELAYANAN PENERJEMAH BAHASA PADA PASIEN

Nomor :…………………………..

Pada hari ini…… tanggal… bulan… tahun Dua Ribu Sembilan Belas ( 2019) kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. Hilmi Kurniawan Riskawa, Sp.A.,M.Kes selaku direktur Rumah Sakit Ibu dan
Anak Anugrah Kabupaten Kubu Raya berkedudukan dan berkantor di jalan Sungai
Raya Dalam nomor 43 kabupaten Kubu Raya, yang dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya untuk atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugrah Kabupaten Kubu
Raya, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

………….…..,dalam hal ini selaku kepala …………………………, bertidak untuk dan

atas nama ………………………yang beralamat……….yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA yang secara bersama - sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri disebut PIHAK, dengan terlebih dahulu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah RSIA Anugrah Kabupaten Kubu Raya dengan
status kelas C yang memberikan layanan kesehatan tingkat lanjut.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah ........
3. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama layanan pasien
yang memerlukan layanan rujukan dari RSIA Anugrah sebagai perujuk pasien
dengan tujuan .......

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk

membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Rujukan
pasien, selanjutnya disebut “Perjanjian” dengan syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Pelayanan Penerjemah Bahasa asing di Rumah Sakit Anugrah Kubu Raya.

1. PIHAK PERTAMA Memohon disediakan tenaga Penerjemah Bahasa asing dalam
rangka memberikan pelayanan kepada pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak
Anugrah.
2. PIHAK KEDUA menyediakan pelayanan penerjemah Bahasa asing untuk menjadi
petugas penerjemah Bahasa Asing dalam rangka memberikan pelayanan kepada
pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugrah
 Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan petugas penerjemah Bahasa Asing yang

disediakan kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban melaksanakan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
untuk honor petugas penerjemah Bahasa Asing dengan tarif yang sudah
disepakati oleh PARA PIHAK yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dalam
perjanjian kerjasama untuk menjaga nama baik PARA PIHAK.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan petugas penerjemah Bahsa Asing

untuk PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA berhak menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA atas pembayaran
petugas penerjemah Bahasa Asing yang telah diberikan kepada pasien.
3. Menjaga nama baik PARA PIHAK.

Pasal 4
PROSEDUR PELAYANAN

PIHAK PERTAMA menghubungi PIHAK KEDUA untuk menyediakan petugas

penerjemah bahasa melalui telefon………………. Atau langsung melalui contact person
petugas penerjemah bahasa asing yang terlampir di dalam lampiran perjanjian
kerjasama ini sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Perjanjian ini berlaku efektif untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung mulai
tanggal ............ sampai dengan .......
2. Selambat-lambatnya 2(dua) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
mengakhiri perjanjian ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1(satu) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA
untuk memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini berkahir dengan
sendirinya.
4.
5. Selama masa berlakunya perjanjian ini, apabila ada pasal-pasal yang perlu
ditambahkan dan / atau dikurangi, maka PARA PIHAK sepakat umtuk
memasukkan dalam addendum, yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
perjanjian ini
6. Berkhirnya perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 (satu) pasal ini tidak
mengurangi kewajiban masing - masing pihak yang sedang berjalan.
7. PARA PIHAK dapat membatalkan kontrak kerjasama berdasarkan pertimbangan
dan kebutuhan PARA PIHAK tanpa mengurangi kewajiban PARA PIHAK yang
sedang berjalan.
 Pasal 6
FORSE MAJEURE

1. ‘Force Majeure yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut

“Force Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan,kesalahan
atau kekuasaan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan yang menyebabkan
salah satu pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam seperti banjir, g0, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijakan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
perjanjian ini.
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak
yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa.

Pasal 7
PEMINDAHTANGANAN PERJANJIAN
1) Selama pelaksanaan perjanjian ini berlangsung para pihak dilarang untuk
memindahtangankan baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini
kepada pihak ketiga atau pihak lainnya.
2) Ketentuan pada ayat 1 (satu) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan
diluar kekuasaan dan kemampuan PIHAK PERTAMA untuk mengendalikan atau
mengatasinya.

Pasal 8
PEMUTUSAN/PEMBATALAN PERJANJIAN
Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat diputuskan setiap saat
sebelum waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan
atau peringatan apabila terjadi hal-hal seperti berikut ini:
1) Dalam hal PARA PIHAK tidak dapat memenuhi kewajibannya dan/ atau
melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini.
2) Dalam hal terjadinya Force Majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 .
3) PARA PIHAK berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila dalam
pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu
memenuhi ketentuan yang telah diatur didalam perjanjian ini atau pada saat
proses pembuatan atau selama ini pada saat perjanjian berlangsung memberikan
keterangan palsu atau dipalsukan.
4) Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing-masing pihak 30 (tiga puluh) hari
sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.
5) Sehubungan dengan batal/putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat
(1) pasal ini, PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang mengatur
tentang batalnya perjanjian.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI
1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul
sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan Negeri yang berkedudukan di Pontianak.

PASAL 10
PEMBERITAHUAN
1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau
pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya dalam
pelaksanaan perjanjian lainnya harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung atau melalui faximile dan dialamatkan
kepada :
PIHAK PERTAMA : RSIA ANUGRAH
Jalan Sungai Raya Dalam No 43 Kabupaten Kubu
Raya .
Up : Direktur
Telp/faks : 0561-721176
Email : rsia_anugrah@yahoo.com
PIHAK KEDUA :
Up :
Telp/ faks :
Email :
2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah
diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan
penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda diterima diterima
kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi
faksimile pada pengiriman faksimile.

PASAL 11
LAIN LAIN
1. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam perjanjian ini
ternyata tidak sah, tidak berlaku, atau tidak dapat
dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang
berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan
bahwa keabsahan dapat berlakunya dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak
akan terpengaruh olehnya.

2. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat
dengan suatu perjanjian perubahan atau tambahan
(addendum/ amandemen) yang ditanda tangani oleh PARA
PIHAK dan merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.
3. Batasan Tanggung Jawab
 PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan
fasilitias dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada
Peserta yang dilakukan secara tidak sah atau melanggar syarat
atau ketentuan dalam Perjanjian ini terhadap kerugian maupun
tuntuan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang
disebabkan oleh kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada,
kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan,
kesalahan dalam memberikan indikasi medis, atau kesalahan
dalam memberikan tindakan medis.
4. Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia.

PASAL 12
PENUTUP
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli,
masing-masing sama bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PENYELESAIAN PERSETUJAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam penafsiran dan atau pelaksanaan ketentuan

dari perjanjian kerjasama ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk terlebih dahulu
menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila musyawarah tersebut tidak berhasil maka kedua pelah pihak sepakat
untuk membawa permasalahan tersebut ke pengadilan Negeri Purwokerto.

Pasal 8
LAIN –LAIN

1. Segala ketentuan dan syarat - syarat dalam perjanjian ini berlaku serta mengikat
bagi kedua pihak yang mendatangani atau penggantiannya yang ditunjuk oleh
kedua belah pihak.
2. Hal- hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama dengan
kesepakatan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA yang dituangkan
secara tertulis dan ditanda tangani PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan perjanjian ini.
3. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing – masing mempunyai
kekeuatan hukum yang sama setelah ditandatangani serta dibubuhi materai
secukupnya dan cap oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( dr. Teguh Saefudin ) (…………………………………………)

Lampiran :

DAFTAR KONTACT PERSON

RSU BUNDA DAN PENERJEMAH BAHASA MANDARIN DANBAHASA INGGRIS
UNTUK PASIEN DI RUMAH SAKTI UMUM BUNDA PURWOKETO

NO. NAMA BAHASA NOMOR TELEFON

1 RSU BUNDA - (0281) 635424

2 ……….. Mandarin ………..

3 ……….. Inggris ………..