PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM BUNDA PURWOKERTO
DENGAN
…………………………………………..
TENTANG
PELAYANAN PENERJEMAH BAHASA PADA PASIEN

Nomor :…………………………..

Pada hari ini…… tanggal… bulan… tahun Dua Ribu Sembilan Belas ( 2019) kami yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. Hilmi Kurniawan Riskawa, Sp.A.,M.Kes selaku direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugrah Kabupaten Kubu
Raya berkedudukan dan berkantor di jalan Sungai Raya Dalam nomor 43 kabupaten Kubu Raya, yang dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya untuk atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugrah Kabupaten Kubu Raya,
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

………….…..,dalam hal ini selaku kepala …………………………, bertidak untuk dan atas nama ………………………yang
beralamat……….yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA yang secara bersama - sama disebut PARA PIHAK dan secara sendiri disebut
PIHAK, dengan terlebih dahulu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah RSIA Anugrah Kabupaten Kubu Raya dengan status kelas C yang memberikan
layanan kesehatan tingkat lanjut.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah ........
3. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama layanan pasien yang memerlukan layanan
rujukan dari RSIA Anugrah sebagai perujuk pasien dengan tujuan .......

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Rujukan pasien, selanjutnya disebut “Perjanjian” dengan syarat-syarat
dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Pelayanan Penerjemah Bahasa asing di Rumah Sakit Anugrah Kubu Raya.

1. PIHAK PERTAMA Memohon disediakan tenaga Penerjemah Bahasa asing dalam rangka memberikan
pelayanan kepada pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugrah.
2. PIHAK KEDUA menyediakan pelayanan penerjemah Bahasa asing untuk menjadi petugas penerjemah Bahasa
Asing dalam rangka memberikan pelayanan kepada pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Anugrah

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan petugas penerjemah Bahasa Asing yang disediakan kepada PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban melaksanakan pembayaran kepada PIHAK KEDUA untuk honor petugas
penerjemah Bahasa Asing dengan tarif yang sudah disepakati oleh PARA PIHAK yang menjadi bagian yang
tidak terpisahkan dalam perjanjian kerjasama untuk menjaga nama baik PARA PIHAK.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan petugas penerjemah Bahsa Asing untuk PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA berhak menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA atas pembayaran petugas penerjemah Bahasa
Asing yang telah diberikan kepada pasien.
3. Menjaga nama baik PARA PIHAK.
 Pasal 4
PROSEDUR PELAYANAN

PIHAK PERTAMA menghubungi PIHAK KEDUA untuk menyediakan petugas penerjemah bahasa melalui
telefon………………. Atau langsung melalui contact person petugas penerjemah bahasa asing yang terlampir di
dalam lampiran perjanjian kerjasama ini sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Perjanjian ini berlaku efektif untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung mulai tanggal ............ sampai
dengan .......
2. Selambat-lambatnya 2(dua) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk
saling memberitahukan maksudnya apabila hendak mengakhiri perjanjian ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1(satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu perjanjian, maka
perjanjian ini berkahir dengan sendirinya.
4. Selama masa berlakunya perjanjian ini, apabila ada pasal-pasal yang perlu ditambahkan dan / atau dikurangi,
maka PARA PIHAK sepakat umtuk memasukkan dalam addendum, yang merupakan bagian tak terpisahkan
dari perjanjian ini
5. Berkhirnya perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 (satu) pasal ini tidak mengurangi kewajiban
masing - masing pihak yang sedang berjalan.
6. PARA PIHAK dapat membatalkan kontrak kerjasama berdasarkan pertimbangan dan kebutuhan PARA PIHAK
tanpa mengurangi kewajiban PARA PIHAK yang sedang berjalan.

Pasal 6
FORSE MAJEURE

1. ‘Force Majeure yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan,kesalahan atau kekuasaan PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA dan yang menyebabkan salah satu pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam
seperti banjir, g0, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat
7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan surat keterangan dari
pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa.

Pasal 7
PEMINDAHTANGANAN PERJANJIAN
1) Selama pelaksanaan perjanjian ini berlangsung para pihak dilarang untuk memindahtangankan baik sebagian
atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada pihak ketiga atau pihak lainnya.
2) Ketentuan pada ayat 1 (satu) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan diluar kekuasaan dan
kemampuan PIHAK PERTAMA untuk mengendalikan atau mengatasinya.

Pasal 8
PEMUTUSAN/PEMBATALAN PERJANJIAN
Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat diputuskan setiap saat sebelum waktunya, dengan
terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan atau peringatan apabila terjadi hal-hal seperti berikut ini:
1) Dalam hal PARA PIHAK tidak dapat memenuhi kewajibannya dan/ atau melakukan pelanggaran terhadap
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini.
2) Dalam hal terjadinya Force Majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 .
3) PARA PIHAK berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila dalam pelaksanaan perjanjian salah
satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi ketentuan yang telah diatur didalam perjanjian ini atau
pada saat proses pembuatan atau selama ini pada saat perjanjian berlangsung memberikan keterangan palsu
atau dipalsukan.
4) Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing-masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum perjanjian ini
dinyatakan diakhiri.
5) Sehubungan dengan batal/putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, PARA PIHAK
sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata yang mengatur tentang batalnya perjanjian.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI
1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini tidak
berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian
perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri yang berkedudukan di Pontianak.

PASAL 10
PEMBERITAHUAN
1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan
atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu pihak kepada
pihak lainnya dalam pelaksanaan perjanjian lainnya harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung atau melalui faximile dan dialamatkan kepada :
PIHAK PERTAMA : RSIA ANUGRAH
Jalan Sungai Raya Dalam No 43 Kabupaten Kubu Raya .
Up : Direktur
Telp/faks : 0561-721176
Email : rsia_anugrah@yahoo.com
PIHAK KEDUA :
Up :
Telp/ faks :
Email :
2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
diterima diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi
faksimile pada pengiriman faksimile.

PASAL 11
LAIN LAIN
1. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku, atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang
berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan
dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini
tidak akan terpengaruh olehnya.

2. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/ amandemen) yang ditanda
tangani oleh PARA PIHAK dan merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
3. Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitias dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta yang dilakukan secara tidak sah atau
melanggar syarat atau ketentuan dalam Perjanjian ini terhadap kerugian maupun
tuntuan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan oleh
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan
tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis, atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
4. Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini adalah
menurut Hukum Republik Indonesia.

PASAL 12
PENUTUP
 Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama
bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PENYELESAIAN PERSETUJAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam penafsiran dan atau pelaksanaan ketentuan dari perjanjian kerjasama ini,
maka PARA PIHAK sepakat untuk terlebih dahulu menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila musyawarah tersebut tidak berhasil maka kedua pelah pihak sepakat untuk membawa permasalahan
tersebut ke pengadilan Negeri Purwokerto.

Pasal 8
LAIN –LAIN

1. Segala ketentuan dan syarat - syarat dalam perjanjian ini berlaku serta mengikat bagi kedua pihak yang
mendatangani atau penggantiannya yang ditunjuk oleh kedua belah pihak.
2. Hal- hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama dengan kesepakatan antara PIHAK
PERTAMA dengan PIHAK KEDUA yang dituangkan secara tertulis dan ditanda tangani PARA PIHAK dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan perjanjian
ini.
3. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing – masing mempunyai kekeuatan hukum yang sama
setelah ditandatangani serta dibubuhi materai secukupnya dan cap oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( dr. Teguh Saefudin ) (…………………………………………)

Lampiran :

DAFTAR KONTACT PERSON

RSU BUNDA DAN PENERJEMAH BAHASA MANDARIN DAN BAHASA INGGRIS
UNTUK PASIEN DI RUMAH SAKTI UMUM BUNDA PURWOKETO

NO. NAMA BAHASA NOMOR TELEFON

1 RSU BUNDA - (0281) 635424

2 ……….. Mandarin ………..

3 ……….. Inggris ………..