DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 09.04.

01
RUMAH SAKIT TK. IV 09.07.01 WIRASAKTI
Jln.Moch.Hatta No.9-11 Kupang 85112
Telp/Fax (0380)821131735
E-Mail : rstwirasaktikupang@yahoo.co.id

FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH

RM 01a K
Diisi oleh Petugas Admisi
NAMA LENGKAP PASIEN : ............................................. NO. RM :
Bahasa Pengantar : Indonesia / Inggris / Daerah .............................. / Lain-lain ..............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ........................................................................................................................

Alamat

: ........................................................................................................................

........................................................................................................................

Nomor Telepon : ........................................................................................................................

Hubungan dengan pasien : orang tua / anak/ wali*/...................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi dalam bahasa Indonesia.
Oleh sebab itu, kami mohon untuk disediakan tenaga penerjemah bahasa.......................................
selama pasien mendapatkan perawatan di RSUD Dr. Soetomo.
Kupang, .............................................................

Petugas Admisi

.....................................

Keluarga/Wali**)

..........................................

*) Coret yang tidak perlu