PERJANJIAN PUSKESMAS

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SERPONG 2
Jl. Raya Serpong PUSPIPTEK RT 05/04 Kel. Serpong Kec. Serpong Kota Tangerang Selatan
Telepon : 021 7587 9298 email : pkmserpong2@yahoo.com
PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH KHUSUS ASSALAM 01
KECAMATAN SERPONG
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) SERPONG 2
Nomor: / VIII/PKM/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Suherman
Jabatan : Kepala Puskesmas Serpong 2
Unit Kerja : Puskesmas Serpong 2
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Serpong 2
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Yetti Suharti Rander
Jabatan : Kepala Sekolah Khusus Assalam 01
Unit Kerja : Sekolah Khusus Assalam 01
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Khusus Assalam 01,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak

sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan ketentuan
yang diatur dalam pasal pasal berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak

Pertama.
2. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
DINAS KESEHATAN
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa di
sekolah yang dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
1) Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan

menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan
2) Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat
pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai

berikut :
1) Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan jenis-jenis layanan
yang tersedia.
2) Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
3) Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
4) Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
5) Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila
diperlukan.
6) Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :
1) Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta
tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
2) Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan
3) Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
4) Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
DINAS KESEHATAN
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas

sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Pihak Kedua sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua
belah pihak.
3.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah

pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana

tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada
perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
DINAS KESEHATAN
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini

dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Dibuat dan ditandatangani di Serpong

Pada tanggal 16 Agustus 2017
Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas Serpong 2 Kepala Sekolah Khusus Assalam 01
dr. Suherman Yetti Suharti Rander

NIP. 19810102 201001 1 007 NIP. 1963 0618 199003 2 001
DINAS KESEHATAN

PERJANJIAN PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak

1) Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai

3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini

Dibuat dan ditandatangani di Serpong

Pihak Pertama Pihak Kedua

dr. Suherman Yetti Suharti Rander

Anda mungkin juga menyukai