UPT PUSKESMAS PAKU ALAM

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

Jalan Griya Hijau Raya Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telpon (021) 29868769

PERJANJIAN KERJASAMA
KUA SERPONG UTARA
KECAMATAN SERPONG UTARA
DENGAN
UPT PUSKESMAS PAKU ALAM

Nomor :

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Adji Darmo
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Paku Alam
Unit Kerja : UPT Puskesmas Paku Alam
Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPT Puskesmas Paku Alam, Kelurahan Paku Alam,
Kecamatan Serpong Utara, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Syamsudin
Jabatan : Kepala KUA
Unit Kerja : Serpong Utara
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KUA Serpong Utara selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat untuk bekerja sama dalam memberikan pelayanan kesehatan Kepada
Seluruh Staff KUA Serpong Utara.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pembinaan kesehatan kepada Pihak Pertama

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada Seluruh Staff KUA Serpong Utara dan
Calon Pengantin yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
2. Kriteria Staff Kelurahan Yang dilayani adalah Semua Staff KUA Serpong Utara dan Calon
Pengantin yang mempunyai E-KTP Tangerang Selatan maupun Masyarakat yang Luar
Wilayah yang mempunyai Kartu JKN dengan Faskes Puskesmas Paku alam dan Masyarakat
yang mempunyai KTP/KK Luar wilayah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
 UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
Jalan Griya Hijau Raya Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telpon (021) 29868769

1. Medical Cek Up berupa Cek Tensi Darah Untuk Staff KUA

2. Lab Sederhana berupa Pemeriksaan Gula darah sementara, pemeriksaan Cholesterol,
pemeriksaan Asam Urat Untuk Staff KUA.
3. Pemberian Penyuluhan Calon Pengantin
4. Pemberian Imunisasi TT pada Calon Pengantin

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

1. Menyiapkan data nama seluruh Staff KUA dan Calon Pengantin.
2. Menyiapkan tempat dan ruangan untuk pemeriksaan
3. Menyiapkan perlengkapan yang dibutuhkan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
4. WAJIB Memberikan data laporan Tahunan
5. Dapat menjalin Kerjasama Lintas sektoral dengan baik.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di KUA Serpong Utara maupun di Puskesmas sesuai
dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 5
1. Perjanjian ini berlaku selama lima (5) tahun terhitung sejak ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan diri kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 6
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 7
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.

ATURAN PENUTUP
 UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
Jalan Griya Hijau Raya Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telpon (021) 29868769

Pasal 8
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dil akukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Ditetapkan di : Paku Alam

Tanggal : 10 Februari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala KUA Serpong Utara Kepala UPT Puskesmas Paku Alam

Syamsudin dr. Adji Darmo

NIP NIP 19810910 201001 1 017