PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
HARGO DUMILAH GROUP
DENGAN
UPT PUSKESMAS NGRAMBE
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DI KOLAM RENANG HARGO DUMILAH DAN
SUWONO INDAH PARK
Nomor : 071/ HDG /VIII/2022
Nomor : 551/ /404.113/2022

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(19 - 08 - 2022) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HARIYANTO, S.Pd, M.Pd

Alamat : Desa Katikan Kecamatan Kedunggalar
Jabatan : Direktur Hargo Dumilah Group
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Hargo Dumilah Group yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. YENY RUSMAWATI

NIP : 19800426 200901 2 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngrambe
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngrambe
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ngrambe Kabupaten Ngawi
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku kedua belah pihak sepakat mengadakan
Perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1

1. PIHAK PERTAMA sepakat menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA sepakat memberi pelayanan kepada PIHAK PERTAMA
 Pasal 2
Hak dan Kewajiban

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Menerima Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
karyawan pengunjung dan seluruh managemen yang dikelola oleh PIHAK
PERTAMA
b. Mendapatkan penyuluhan kesehatan dari PIHAK KEDUA
c. Mendapatkan pertolongan pertama kegawat daruratan dari PIHAK KEDUA
d. Mendapatkan rujukan apabila diperlukan dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menyiapkan sasaran pada waktu pelayanan kesehatan
b. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
c. Melengkapi fasilitas sarana dan prasarana kesehatan
3. PIHAK KEDUA berhak :
a. Mendapatkan sasaran pada waktu pelayanan kesehatan
b. Mendapatkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
c. Mendapatkan fasilitas sarana dan prasarana kesehatan
4. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberikan penyuluhan kesehatan kepada karyawan
b. Memberikan pertolongan pertama kegawat daruratan
c. Memberikan rujukan apabila diperlukan

Pasal 3
Tempat Pelayanan

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di Kolam Renang Hargo Dumilah dan Suwono
Indah Park maupun di Puskesmas Ngrambe sesuai dengan sarana dan prasarana yang
tersedia
 Pasal 4
Waktu Pelayanan

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Kegawat Daruratan melalui telepon 24 jam ke Unit Gawat Darurat Puskesman Ngrambe

Pasal 5
Pembiayaan

Segala pembiayaan yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan kepada pihak
pertama sesuai ketentuan managemen yang berlaku

Pasal 6
Masa Berlakunya Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak
Pasal 7
Penyelesaian dan Perselisihan

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

Pasal 8
Force Majeure

Apabila terjadi keadaan darurat diluar kemampuan PARA PIHAK seperti bencana alam,
kudeta, perang, huru-hara dan lain-lain, maka PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
musyawarah mufakat dalam mengambil langkah-langkah yang diperlukan guna
mengatasinya
 Pasal 10
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian Tambahan

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini serta apabila terjadi
perkembangan dan terbitnya peraturan perundang-undangan yang baru dan sebab-
sebab lain yang menyebabkan tidak dapat dilaksanakannya perjanjian kerjasama ini
baik sebagian atau seluruhnya, akan diatur kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian
yang tidak dapat pisahkan dari perjanjian kerjasama ini;
2. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 3 (tiga)
dan semuanya bermaterai cukup serta berkekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HARGO DUMILAH GROUP KEPALA UPT PUSKESMAS

NGRAMBE

HARIYANTO, S.Pd, M.Pd dr.YENY RUSMAWATI

Direktur Pembina / IV A
NIP. 197602062003122005
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
UPT DESTINASI WISATA TERPADU (TAMAN WISATA TAWUN)
DENGAN
UPT PUSKESMAS KASREMAN
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DI TAMAN WISATA TAWUN
Nomor : 556/ /404.317/2022
Nomor : 551/ /404.113/2022

Pada hari ini Senin tanggal Lima Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(15-08-2022 kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : BODO SUSENO, SE

NIP : 19830706 201001 1 026
Jabatan : Kepala UPT Destinasi Wisata Terpadu
Unit Kerja : Dinas Pariwisata Pemuda Dan Olahraga
Dalam hal ini bertindak untuk dan atasnama UPT Destinasi Wisata Terpadu (Taman
Wisata Tawun) selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. TITIS PRASETIO

NIP : 19810620 201412 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kasreman
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kasreman
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kasreman Kabupaten Ngawi
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku kedua belah pihak sepakat mengadakan
Perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :
 Pasal 1

1. PIHAK PERTAMA sepakat menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA sepakat memberi pelayanan kepada PIHAK PERTAMA

Pasal 2
Hak dan Kewajiban

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Menerima Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
karyawan pengunjung dan seluruh managemen yang dikelola oleh PIHAK
PERTAMA
b. Mendapatkan penyuluhan kesehatan dari PIHAK KEDUA
c. Mendapatkan pertolongan pertama kegawat daruratan dari PIHAK KEDUA
d. Mendapatkan rujukan apabila diperlukan dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menyiapkan sasaran pada waktu pelayanan kesehatan
b. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
c. Melengkapi fasilitas sarana dan prasarana kesehatan
3. PIHAK KEDUA berhak :
a. Mendapatkan sasaran pada waktu pelayanan kesehatan
b. Mendapatkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
c. Mendapatkan fasilitas sarana dan prasarana kesehatan
4. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberikan penyuluhan kesehatan kepada karyawan
b. Memberikan pertolongan pertama kegawat daruratan
c. Memberikan rujukan apabila diperlukan
 Pasal 3
Tempat Pelayanan

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di Taman Wisata Tawun Desa Tawun maupun
di Puskesmas Kasreman sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia

Pasal 4
Waktu Pelayanan

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Kegawat Daruratan melalui telepon 24 jam ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Kasreman

Pasal 5
Pembiayaan

Segala pembiayaan yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan kepada pihak
pertama sesuai ketentuan managemen yang berlaku

Pasal 6
Masa Berlakunya Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak
Pasal 7
Penyelesaian dan Perselisihan

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat
 Pasal 8
Force Majeure

Apabila terjadi keadaan darurat diluar kemampuan PARA PIHAK seperti bencana alam,
kudeta, perang, huru-hara dan lain-lain, maka PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
musyawarah mufakat dalam mengambil langkah-langkah yang diperlukan guna
mengatasinya

Pasal 10
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian Tambahan

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini serta apabila terjadi
perkembangan dan terbitnya peraturan perundang-undangan yang baru dan sebab-
sebab lain yang menyebabkan tidak dapat dilaksanakannya perjanjian kerjasama ini
baik sebagian atau seluruhnya, akan diatur kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian
yang tidak dapat pisahkan dari perjanjian kerjasama ini;
2. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 3 (tiga)
dan semuanya bermaterai cukup serta berkekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT DESTINASI WISATA KEPALA UPT PUSKESMAS

TERPADU KASREMAN

BODO SUSENO, SE dr.TITIS PRASETIO

Penata Tk. I / III D Penata Tk. I / III D
NIP. 19830706 201001 1 026 NIP. 197602062003122005
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
HARGO DUMILAH GROUP
DENGAN
UPT PUSKESMAS JOGOROGO
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DI SRAMBANG PARK
Nomor : 071/ HDG /VIII/2022
Nomor : 551/ /404.113/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
( 11 – 08 – 2022 ) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HARIYANTO, S.Pd, M.Pd

Alamat : Desa Katikan Kecamatan Kedunggalar
Jabatan : Direktur Hargo Dumilah Group
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Hargo Dumilah Group selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. ARVIKA RASTRA PARBAWANTO

NIP : 19850703 201412 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Jogorogo
Unit Kerja : UPT Puskesmas Jogorogo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Jogorogo Kabupaten Ngawi
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku kedua belah pihak sepakat mengadakan
Perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1

1. PIHAK PERTAMA sepakat menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA sepakat memberi pelayanan kepada PIHAK PERTAMA
 Pasal 2
Hak dan Kewajiban

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Menerima Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
karyawan pengunjung dan seluruh managemen yang dikelola oleh PIHAK
PERTAMA
b. Mendapatkan penyuluhan kesehatan dari PIHAK KEDUA
c. Mendapatkan pertolongan pertama kegawat daruratan dari PIHAK KEDUA
d. Mendapatkan rujukan apabila diperlukan dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menyiapkan sasaran pada waktu pelayanan kesehatan
b. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
c. Melengkapi fasilitas sarana dan prasarana kesehatan
3. PIHAK KEDUA berhak :
a. Mendapatkan sasaran pada waktu pelayanan kesehatan
b. Mendapatkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
c. Mendapatkan fasilitas sarana dan prasarana kesehatan
4. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberikan penyuluhan kesehatan kepada karyawan
b. Memberikan pertolongan pertama kegawat daruratan
c. Memberikan rujukan apabila diperlukan

Pasal 3
Tempat Pelayanan

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di Srambang Park yang terletak di Desa
Girimulyo maupun di Puskesmas Jogorogo sesuai dengan sarana dan prasarana yang
tersedia
 Pasal 4
Waktu Pelayanan

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Kegawat Daruratan melalui telepon 24 jam ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Jogorogo

Pasal 5
Pembiayaan

Segala pembiayaan yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan kepada pihak
pertama sesuai ketentuan managemen yang berlaku

Pasal 6
Masa Berlakunya Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak
Pasal 7
Penyelesaian dan Perselisihan

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

Pasal 8
Force Majeure

Apabila terjadi keadaan darurat diluar kemampuan PARA PIHAK seperti bencana alam,
kudeta, perang, huru-hara dan lain-lain, maka PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
musyawarah mufakat dalam mengambil langkah-langkah yang diperlukan guna
mengatasinya
 Pasal 10
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian Tambahan

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini serta apabila terjadi
perkembangan dan terbitnya peraturan perundang-undangan yang baru dan sebab-
sebab lain yang menyebabkan tidak dapat dilaksanakannya perjanjian kerjasama ini
baik sebagian atau seluruhnya, akan diatur kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian
yang tidak dapat pisahkan dari perjanjian kerjasama ini;
2. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 3 (tiga)
dan semuanya bermaterai cukup serta berkekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HARGO DUMILAH GROUP KEPALA UPT PUSKESMAS

JOGOROGO

HARIYANTO, S.Pd, M.Pd dr. ARVIKA RASTRA PARBAWANTO

Direktur Penata Tk. I / III D
NIP. 19850703 201412 1 001
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
KETUA KELOMPOK SADAR WISATA DEWI KOSO DESA GIRIKERTO
DENGAN
UPT PUSKESMAS SINE
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DI SUMBER KOSO DESA GIRIKERTO
Nomor : 064/ SK.DWG /VIII/2022
Nomor : 551/ /404.113/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
( 23 – 08 – 2022 ) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : WAHYU RUDIANTO

Alamat : Desa Girikerto Kecamatan Sine
Jabatan : Ketua Kelompok Sadar Wisata Dewi Koso
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sumber Koso selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. Nama : dr. FITRI SAHYUNIARTI

NIP : 19870618 2014012 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Sine
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sine
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Sine Kabupaten Ngawi yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku kedua belah pihak sepakat mengadakan
Perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1

1. PIHAK PERTAMA sepakat menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA sepakat memberi pelayanan kepada PIHAK PERTAMA
 Pasal 2
Hak dan Kewajiban

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Menerima Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
karyawan pengunjung dan seluruh managemen yang dikelola oleh PIHAK
PERTAMA
b. Mendapatkan penyuluhan kesehatan dari PIHAK KEDUA
c. Mendapatkan pertolongan pertama kegawat daruratan dari PIHAK KEDUA
d. Mendapatkan rujukan apabila diperlukan dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menyiapkan sasaran pada waktu pelayanan kesehatan
b. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
c. Melengkapi fasilitas sarana dan prasarana kesehatan
3. PIHAK KEDUA berhak :
a. Mendapatkan sasaran pada waktu pelayanan kesehatan
b. Mendapatkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
c. Mendapatkan fasilitas sarana dan prasarana kesehatan
4. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberikan penyuluhan kesehatan kepada karyawan
b. Memberikan pertolongan pertama kegawat daruratan
c. Memberikan rujukan apabila diperlukan

Pasal 3
Tempat Pelayanan

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di Sumber Koso Desa Girikerto maupun di
Puskesmas Sine sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia
 Pasal 4
Waktu Pelayanan

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Kegawat Daruratan melalui telepon 24 jam ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Sine

Pasal 5
Pembiayaan

Segala pembiayaan yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan kepada pihak
pertama sesuai ketentuan managemen yang berlaku

Pasal 6
Masa Berlakunya Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak
Pasal 7
Penyelesaian dan Perselisihan

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

Pasal 8
Force Majeure

Apabila terjadi keadaan darurat diluar kemampuan PARA PIHAK seperti bencana alam,
kudeta, perang, huru-hara dan lain-lain, maka PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
musyawarah mufakat dalam mengambil langkah-langkah yang diperlukan guna
mengatasinya
 Pasal 10
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian Tambahan

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini serta apabila terjadi
perkembangan dan terbitnya peraturan perundang-undangan yang baru dan sebab-
sebab lain yang menyebabkan tidak dapat dilaksanakannya perjanjian kerjasama ini
baik sebagian atau seluruhnya, akan diatur kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian
yang tidak dapat pisahkan dari perjanjian kerjasama ini;
2. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 3 (tiga)
dan semuanya bermaterai cukup serta berkekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KELOMPOK SADAR WISATA DEWI KOSO KEPALA UPT PUSKESMAS SINE

WAHYU RUDIANTO dr.FITRI SAHYUNIARTI

Ketua Penata / III C
NIP. 197602062003122005
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
BANYU REDJO PARK
DENGAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGGALAR
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DI BANYU REDJO PARK
Nomor : 042/ BRP /IX/2022
Nomor : 551/ /404.113/2022

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Enam bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua ( 26 – 09 – 2022 ) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : FAKIH USMAN

Alamat : Desa Jenggrik Kecamatan Kedunggalar
Jabatan : Pemilik Banyu Redjo Park
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Banyu Redjo Park selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : ENDY ROEKMONO, SKM

NIP : 19711004 199403 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedunggalar
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kedunggalar
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kedunggalar Kabupaten
Ngawi yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku kedua belah pihak sepakat mengadakan
Perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1

1. PIHAK PERTAMA sepakat menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA sepakat memberi pelayanan kepada PIHAK PERTAMA
 Pasal 2
Hak dan Kewajiban

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Menerima Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
karyawan pengunjung dan seluruh managemen yang dikelola oleh PIHAK
PERTAMA
b. Mendapatkan penyuluhan kesehatan dari PIHAK KEDUA
c. Mendapatkan pertolongan pertama kegawat daruratan dari PIHAK KEDUA
d. Mendapatkan rujukan apabila diperlukan dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menyiapkan sasaran pada waktu pelayanan kesehatan
b. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
c. Melengkapi fasilitas sarana dan prasarana kesehatan
3. PIHAK KEDUA berhak :
a. Mendapatkan sasaran pada waktu pelayanan kesehatan
b. Mendapatkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
c. Mendapatkan fasilitas sarana dan prasarana kesehatan
4. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberikan penyuluhan kesehatan kepada karyawan
b. Memberikan pertolongan pertama kegawat daruratan
c. Memberikan rujukan apabila diperlukan

Pasal 3
Tempat Pelayanan

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di Banyu Redjo Park Desa Jenggrik maupun di
Puskesmas Kedunggalar sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia
 Pasal 4
Waktu Pelayanan

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Kegawat Daruratan melalui telepon 24 jam ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Kedunggalar

Pasal 5
Pembiayaan

Segala pembiayaan yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan kepada pihak
pertama sesuai ketentuan managemen yang berlaku

Pasal 6
Masa Berlakunya Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak
Pasal 7
Penyelesaian dan Perselisihan

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

Pasal 8
Force Majeure

Apabila terjadi keadaan darurat diluar kemampuan PARA PIHAK seperti bencana alam,
kudeta, perang, huru-hara dan lain-lain, maka PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
musyawarah mufakat dalam mengambil langkah-langkah yang diperlukan guna
mengatasinya
 Pasal 10
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian Tambahan

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini serta apabila terjadi
perkembangan dan terbitnya peraturan perundang-undangan yang baru dan sebab-
sebab lain yang menyebabkan tidak dapat dilaksanakannya perjanjian kerjasama ini
baik sebagian atau seluruhnya, akan diatur kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian
yang tidak dapat pisahkan dari perjanjian kerjasama ini;
2. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 3 (tiga)
dan semuanya bermaterai cukup serta berkekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BANYU REDJO PARK KEPALA UPT PUSKESMAS

KEDUNGGALAR

FAKIH USMAN ENDY ROEKMONO, SKM

Pemilik PenataTk. I / III D
NIP. 19711004 199403 1 005
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
TIRTA JAHE KLENTHING
DENGAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGGALAR
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DI TIRTA JAHE KLENTHING
Nomor : 053/ TJK /IX/2022
Nomor : 551/ /404.113/2022

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
( 20 – 09 – 2022 ) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NARIYA SULISTYA PUTRI

Alamat : Desa Jenggrik Kecamatan Kedunggalar
Jabatan : Pengelola Tirta Jahe Klenthing
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Tirta Jahe Klenthing selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. Nama : ENDY ROEKMONO, SKM

NIP : 19711004 199403 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedunggalar
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kedunggalar
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kedunggalar Kabupaten
Ngawi yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku kedua belah pihak sepakat mengadakan
Perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1

1. PIHAK PERTAMA sepakat menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA sepakat memberi pelayanan kepada PIHAK PERTAMA
 Pasal 2
Hak dan Kewajiban

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Menerima Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
karyawan pengunjung dan seluruh managemen yang dikelola oleh PIHAK
PERTAMA
b. Mendapatkan penyuluhan kesehatan dari PIHAK KEDUA
c. Mendapatkan pertolongan pertama kegawat daruratan dari PIHAK KEDUA
d. Mendapatkan rujukan apabila diperlukan dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menyiapkan sasaran pada waktu pelayanan kesehatan
b. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
c. Melengkapi fasilitas sarana dan prasarana kesehatan
3. PIHAK KEDUA berhak :
a. Mendapatkan sasaran pada waktu pelayanan kesehatan
b. Mendapatkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
c. Mendapatkan fasilitas sarana dan prasarana kesehatan
4. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberikan penyuluhan kesehatan kepada karyawan
b. Memberikan pertolongan pertama kegawat daruratan
c. Memberikan rujukan apabila diperlukan

Pasal 3
Tempat Pelayanan

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di Tirta Jahe Klenthing Desa Jenggrik maupun
di Puskesmas Kedunggalar sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia
 Pasal 4
Waktu Pelayanan

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Kegawat Daruratan melalui telepon 24 jam ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Kedunggalar

Pasal 5
Pembiayaan

Segala pembiayaan yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan kepada pihak
pertama sesuai ketentuan managemen yang berlaku

Pasal 6
Masa Berlakunya Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak
Pasal 7
Penyelesaian dan Perselisihan

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

Pasal 8
Force Majeure

Apabila terjadi keadaan darurat diluar kemampuan PARA PIHAK seperti bencana alam,
kudeta, perang, huru-hara dan lain-lain, maka PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
musyawarah mufakat dalam mengambil langkah-langkah yang diperlukan guna
mengatasinya
 Pasal 10
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian Tambahan

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini serta apabila terjadi
perkembangan dan terbitnya peraturan perundang-undangan yang baru dan sebab-
sebab lain yang menyebabkan tidak dapat dilaksanakannya perjanjian kerjasama ini
baik sebagian atau seluruhnya, akan diatur kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian
yang tidak dapat pisahkan dari perjanjian kerjasama ini;
2. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 3 (tiga)
dan semuanya bermaterai cukup serta berkekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

TIRTA JAHE KLENTHING KEPALA UPT PUSKESMAS

KEDUNGGALAR

NARIYA SULISTYA PUTRI ENDY ROEKMONO, SKM

Pengelola PenataTk. I / III D
NIP. 19711004 199403 1 005
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
ADESS POOL & CAFE
DENGAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DI ADESS POOL & CAFE
Nomor : 045/ AdP.C /IX/2022
Nomor : 551/ /404.113/2022

Pada hari ini Senin tanggal Lima bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
( 05 – 09 – 2022 ) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

3. Nama : RINDARTO
Alamat : Jl. Teuku Umar Barat No. 9 Ngawi
Jabatan : Pengelola Adess Pool & Cafe
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Adess Pool & Cafe selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

4. Nama : dr. NURKHOLID SETIAWAN

NIP : 19830126 200901 1 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngawi
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngawi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ngawi Kabupaten Ngawi yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku kedua belah pihak sepakat mengadakan
Perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

Pasal 1

1. PIHAK PERTAMA sepakat menerima pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA sepakat memberi pelayanan kepada PIHAK PERTAMA
 Pasal 2
Hak dan Kewajiban

5. PIHAK PERTAMA berhak :

e. Menerima Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
karyawan pengunjung dan seluruh managemen yang dikelola oleh PIHAK
PERTAMA
f. Mendapatkan penyuluhan kesehatan dari PIHAK KEDUA
g. Mendapatkan pertolongan pertama kegawat daruratan dari PIHAK KEDUA
h. Mendapatkan rujukan apabila diperlukan dari PIHAK KEDUA
6. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
d. Menyiapkan sasaran pada waktu pelayanan kesehatan
e. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
f. Melengkapi fasilitas sarana dan prasarana kesehatan
7. PIHAK KEDUA berhak :
d. Mendapatkan sasaran pada waktu pelayanan kesehatan
e. Mendapatkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan
f. Mendapatkan fasilitas sarana dan prasarana kesehatan
8. PIHAK KEDUA berkewajiban :
d. Memberikan penyuluhan kesehatan kepada karyawan
e. Memberikan pertolongan pertama kegawat daruratan
f. Memberikan rujukan apabila diperlukan

Pasal 3
Tempat Pelayanan

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di Adess Pool & Cafe maupun di Puskesmas
Ngawi sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia
 Pasal 4
Waktu Pelayanan

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Kegawat Daruratan melalui telepon 24 jam ke Unit Gawat Darurat Puskesmas Ngawi

Pasal 5
Pembiayaan

Segala pembiayaan yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan kepada pihak
pertama sesuai ketentuan managemen yang berlaku

Pasal 6
Masa Berlakunya Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak
Pasal 7
Penyelesaian dan Perselisihan

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

Pasal 8
Force Majeure

Apabila terjadi keadaan darurat diluar kemampuan PARA PIHAK seperti bencana alam,
kudeta, perang, huru-hara dan lain-lain, maka PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
musyawarah mufakat dalam mengambil langkah-langkah yang diperlukan guna
mengatasinya
 Pasal 10
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian Tambahan

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini serta apabila terjadi
perkembangan dan terbitnya peraturan perundang-undangan yang baru dan sebab-
sebab lain yang menyebabkan tidak dapat dilaksanakannya perjanjian kerjasama ini
baik sebagian atau seluruhnya, akan diatur kemudian oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian
yang tidak dapat pisahkan dari perjanjian kerjasama ini;
2. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 3 (tiga)
dan semuanya bermaterai cukup serta berkekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

TIRTA JAHE KLENTHING KEPALA UPT PUSKESMAS NGAWI

dr. NURKHOLID SETIAWAN

NARIYA SULISTYA PUTRI PenataTk. I / III D
Pengelola NIP. 19830126 200901 1 007