PERJANJIAN KERJASAMA

UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM

DENGAN
DINAS KESEHATAN HEWAN DAN PETERNAKAN
TENTANG
BANTUAN SUNTIKAN VAKSIN ANTI RABIES (VAR)
Nomor : 440 / 227 / PKA / 2018
Nomor :

Perjanjian Kerjasama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan di tandatangani di Banda Aceh
Pada hari Tanggal 20 Agustus 2018.
1. Nama : dr. Prita Amelia Siregar
NIP : 19620321 2001102 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kuta Alam
Alamat Instansi : Jl. TWK Hasyim Banta Muda No. 11 Gampong Mulia Kec. Kuta Alam
Dalam hal ini bertindak atas nama Penyadia Layanan Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. Nama : Drh. Rahmandi, M.Si
NIP : 19661203 199903 1 002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Hewan Dan Peternakan
Alamat Instansi : Jl. DR. Mr. T Muhammad Hasan
Dalam hal ini bertindak atas nama Penyadia Konsultan Penyakit Rabies, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama di sebut PARA
PIHAK dan masing-masing PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan:

1. Sistem pelayanan kesehatan adalah suatu tatanan yang menghimpun berbagai upaya PIHAK
PERTAM dan PIHAK KEDUA secara terpadu dan saling mendukung guna dalam penanganan
dan pengobatan kasus Rabies

2. Pelayanan kesehatan adalah suatu upaya yang diselenggarakan oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA secara bersama untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan,
mencegah dan memberi terapy kasus Rabies baik secara perorangan, keluarga, kelaompok
maupun masyarakat secara umum.

3. Sistem Permohonan Konsultasi Rabies adalah suatu sistem penyelenggara pelayanan kegiatan
yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap Konsultasi Kausu Rabies
dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara horizontal

4. Permohonan Konsultasi adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK
PERTAMA.

5. Surat Permohonan Konsultasi adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi
tanggal dan segala identitas pasien yang diberikan kepada pasien yang ditujukan kepada PIHAK
KEDUA yang di tandatangani oleh dokter / PIHAK KEDUA.

Paraf
6. Pasien adalah semua yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di PIHAK
PERTAMA maupun PIHAK KEDUA

7. Surat Jawaban Permohonan Konsultasi adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke
PIHAK PERTAMA atas pelayanan / konsultasi yang telah diberikan kepada pasien yang
dimaksud, dan surat Jawaban Konsultasi tersebut di kembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk
penanganan pasien selanjutnya sesuai Rekomendasi Konsultasi.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam upaya meningkatkan kwalitas
pelayanan khusus pada kasus suspek rabies di kedua belah pihak.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi :

1. Pelaksanaan sistem Permohonan Konsultasi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA.
2. Pemberian Konsultasi dan Rekomendasi pada paien yang di kirim oleh PIHAK PERTAMA
sesuai dengan kewenangan dan kompetensi PIHAK KEDUA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Mengirim semua pasien kasus tersangka rabies oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA disertai surat permohonan konsultasi.
b. Mendapatkan Surat Jawaban Konsultasi / Rekomendasi Konsultasi dari PIHAK KEDUA.

2. Kewajiban PIHAK PETAMA

a. Membuat Surat Permohonan Konsultasi yang ditujukan ke PIHAK KEDUA
b. Menstabilkan kondisi pasien tersangka rabies bila keadaan luka gigitannya parah sebelun
di kirim ke PIHAK KEDUA
c. Melayani dan menangani sesuai tatalaksana semua kasus tersangka rabies baik yang ada
Surat Rekomendasi dari PIHAK KEDUA maupun yang tidak.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan Surat Permohonan Konsultasi dari PIHAK PERTAMA
b. Menghubungi PIHAK PERTAMA (0852 6001 4858 Wasor Rabies Puskesmas Kuta
Alam) bila dianggap perlu

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Menerima dan melayani semua pasien kasus tersangka rabies yang di kirim oleh PIHAK
PERTAMA
b. Mengirim Surat Jawaban Konsultasi / Rekomendasi Konsultasi balik ke PIHAK
PERTAMA oleh PIHAK KEDUA

Paraf
 BAB 5
MASA BERLAKU

Perjanjian ini berlaku sejak di tandatangani dan berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal:
20 Agustus 2018 dan akan di tinjau kembali apabila nantinya ada ketidak sesuaian.

BAB 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)

1. Yang dimaksud dengan Keadaan Memaksa (Force Majuer) adalah peristiwa-peristiwa seperti :
a. Bencana Alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir)
b. Kebakaran
c. Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan dan epidemi yang secara keseluruhan ada
hubungan langsung dengan penyelesaian pekerjaan.

2. Apabila terjadi kelambatan pelaksanaan pekerjaan yang disebabkan oleh hal-hal tersebut (Force
Majeur) di luar kekuasaan PIHAK KEDUA, maka PARA KEDUA BELAH PIHAK setuju
meninjau kembali perjanjian dan pelaksanaan perjanjian ini.

PASAL 7
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 8
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur kemudian oleh
PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam Addendum
(Perjanjian Tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian
ini.
2. Segala perubahan, pembatalan dan pencabutan baik sebagian ataupun secara keseluruhan
terdapat hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya akan dilakukan atas persetujuan
tertulis dariPARA PIHAK.
3. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ber materai cukup serta empunyai kekuasaan hukum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Kesehatan Hewan Kepala UPTD Puskesmas Kuta Alam
Dan Peternakan

(drh. Rahmandi, M.Si) (dr. Prita Amelia Siregar)

NIP: 19661203 199903 1 002 NIP: 19620321 2001102 2 001

Paraf