FORM PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU

NAMA : ......................................................... NAMA KA. KADER : .

DUSUN : ......................................................... NO. HP : .
DESA : .........................................................
STANDAR
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
1 2 3 4 5
I PELEMBAGAAN POSYANDU
A Pengorganisasian
1 SK Organisasi Posyandu Ada 3
Tidak Ada 0
2 Struktur Organisasi Posyandu Ada 3
Tidak Ada 0
II PENGELOLAAN POSYANDU
A Input
1 Rencana Kerja Tertulis
a. Rencana Kerja Rutin Ada 1
Tidak Ada 0
b. Jadwal Kegiatan Ada 1
Tidak Ada 0
c. Pembagian Tugas Kader Ada 1
Tidak Ada 0
d. Menu PMT Ada 1
Tidak Ada 0
2 Sarana dan Prasarana
a. Sarana Perlengkapan
Meja dan Kursi > = 4 macam 4
Dacin/Timbangan Injak 2-3 macam 3
Celana/Katok/Sarung/Kotak Timbang 1 macam 2
Sarana Penanggulangan Diare Tidak Ada 0
(Gelas, Sendok, Gula, Garam, Oralit,
Lila)
b. Paket Pertolongan Gizi
Oralit Ada Lengkap 2
Vit. A Ada Tak Lengkap 1
Tablet Fe Tidak Ada 0
c. Sarana Peralatan
KMS/Buku KIA Ada Lengkap 2
SIP (Sistem Informasi Posyandu) Ada Tak Lengkap 1
Absensi Kader Tidak Ada 0
Buku Kegiatan
d. Sarana Penyuluhan
Lembar Balik KMS Ada Lengkap 2
Buku Pegangan Kader Ada Tak Lengkap 1
Paket Penyuluhan (Alkon, Leaflet, dll) Tak Ada 0
Bahan Penyuluhan Gizi/Food Model
3 Dukungan Dana dari Masyarakat
Dana Masyarakat Setempat
a. APB Desa/Kelurahan Ada 2
Tidak Ada 0
b. Warga/Swadaya Ada 4
Tidak Ada 0
4 Dukungan Tenaga
a. Jumlah Kader Seluruhnya >= 5 Orang 2
1-4 Orang 1
 b. Jumlah Kader Aktif >= 5 Orang 2
1-4 Orang 1

B Proses
1 Frekwensi Posyandu buka/tahun 12 kl 4
10-11 kl 3
10 kl 2
2 Kegiatan Pelayanan Posyandu
Oleh Kader (Meja 1-4) Ada Lengkap 4
Ada Tidak Lengkap 2

3 Pencatatan Bumil Risti Ada 4

Tidak Ada 0
4 Kegiatan Penyuluhan Keluarga
a. Di dalam Posyandu
perorangan (Meja IV) Ada 4
Tidak Ada 0
Penyuluhan Kelompok Ada 4
Tidak Ada 0
b. Di luar Posyandu
Penyuluhan Kelompok Ada 4
Tidak Ada 0
Kunjungan Rumah Ada 4
Tidak Ada 0
5 Merujuk Balita Sakit
(Gizi Buruk, BGM, Diare, ISPA) Ada 4
Tidak Ada 0
6 Pertemuan Pasca Pelayanan Ada 4
Tidak Ada 0
7 Pencatatan kegiatan imunisasi Ada 4
Tidak Ada 0
C Output
1 Penyajian data di posyandu Ada dan ditampilkan 5
ada tetapi tidak
Balok SKDN 3
ditampilkan
Tidak Ada 0
2 Rata-rata Balita ditimbang (D/S) >70% 4
50-69% 2
<50% 1
Rata-rata Balita naik berat badan
3 >60% 4
(N/D)
40-59% 2
<40% 1
4 Bumil yang Terdaftar di Posyandu >60% 4
40-59% 2
<40% 1
Jika tidak ada bumil
5 Bumil Risti yang dirujuk 4
risti
Jika ada bumil risti:
Semua dirujuk 4
tidak semua dirujuk 0
6 Jumlah PUS Bukan Peserta KB > 70-80% 4
(Tidak Menginginkan Anak) 60-70% 2
<60% 1
7 Program Tambahan >=3 macam 5
1-2 macam 2
 Tidak Ada 0
TOTAL
STRATA
I TINGKAT MANDIRI BIRU 95-100
II TINGKAT PURNAMA HIJAU 75-94
III TINGKAT MADYA KUNING 60-74
IV TINGKAT PRATAMA MERAH <60