PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS BADES
Jalan Raya Gondoruso, Kec. Pasirian Lumajang Telp. (0334)571932Jalan
Jend. S. Parman No. 13 Telp. (0334) 881066 / 892124
LUMAJANG - 67316

MoU PEMBINAAN POSKESTREN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : K.H Ahmad Fadlan
Jabatan : Pengasuh Ponpes
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Mudalifah

NIP : 19700802 200604 2 006
Jabatan : Kepala Puskesmas
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Pihak Pertama dan Kedua mengadakan perjanjian untuk melakukan pembinaan
Poskestren secara berkala di Pihak Pertama, adapun ketentuan Pihak Pertama :
 Pihak Pertama sebagai ponpes binaan Pihak Kedua
 Pihak Pertama mengembangkan Poskestren untuk memberi pelayanan kepada
masyarakat ponpes dan masyarakat sekitar
 Pihak Pertama memiliki Poskestren dengan menyiapkan sarana dan prasarana
 Pihak Pertama mendukung secara penuh pembinaan yang dilakukan oleh pihak
kedua
 Pihak Pertama melaksanakan segala tindak lanjut kegiatan yang telah dilaksanakan
 Pihak Pertama menjaga keberlanjutan kegiatan Poskestren terus menerus

Sedangkan Pihak Kedua harus memenuhi kewajiban sebagai berikut :

 Melakukan pemeriksaan berkala kepada Pihak Pertama setiap bulan sekali, setiap …
 Menerima rujukan santri dari poskestren
 Pembinaan dilakukan secara rutin dan berkala
Demikian perjanjian ini dibuat dan jika terjadi permasalahan dikemudian hari akan
disempurnakan lebih lanjut.
Ditetapkan di : Bades, Lumajang
Pada : Maret 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………… ……………………
(dr. Mudalifah) (KH.Ahmad Fadlan)
19700802 200604 2 006

SURVEI JUMLAH SANTRI YANG MENETAP DI PONPES

Kamar Jumlah santri putra Kamar Jumlah santri putri

1 1
2 2
3 3
dst dst
L