LAMPIRAN IX.

B SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE-1.6/DJA/10/2/80
(NO.SE/48/80)
TANGGAL : 24 Maret 1980

Nanga Pinoh, April 2022

Kepada

Yth.Bupati Melawi
Up. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Melawi
di –

NANGA PINOH

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drs.EDISON
2. NIP : 196301042006041003
3. Nomor seri KARPEG : N. N 367942
4. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA / IV/a
5. Unit Kerja : SMP NEGERI 2 NANGA PINOH
6. Alamat Rumah Sekarang : DUSUN SIDOMULYO, RT.014 / RW. 001.
NG.PINOH
7. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : DUSUN SIDOMULYO, RT.014 / RW..001.NG
PINOH

2. Dengan ini mengajukan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan Hak
Pensiun terhitung mulai tanggal,.04 Januari 2023, karena mencapai Batas Usia Pensiun.

3. Sebagai bahan Administrasi bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan, 2 rangkap

2. Foto copy SK. Pengangkatan Pertama ( CPNS ), 2 rangkap
3. Foto copy SK. PNS , 2 rangkap
4. Foto copy SK. Pangkat Terakhir, 2 rangkap
5. Foto copy KARPEG, 2 rangkap
6. Foto copy Surat Nikah di legalisir Camat, 2 rangkap
7. Pas photo Hitam Putih ukuran 4x6 cm 6 lembar, 3x4 cm 2 lembar dan softcopy berupa CD
8. SKP Tahun terakhir, 2 rangkap
9. Asli Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat, dari Kepala
SKPD, 2 rangkap
10. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara, dari
Kepala BKPSDM, 2 rangkap
11. Daftar Susunan Keluarga, 2 rangkap dilegalisir oleh Camat
12. Asli Data Perorangan Calon Penerima Pensiun ( DPCP ), ditanda tangani oleh Kepala SKPD ,
2 rangkap.
13. Foto copy legalisir akta kelahiran anak yang masuk dalam tunjangan, 2 rangkap.
14. Surat keterangan masih kuliyah apabila anak yang masuk tunjangan masih kuliyah, 2 rangkap
15. Kartu Keluarga 2 Rangkap
16. Semua berkas di softcopy berupa CD berbentuk PDF dengan ukuran 2 MB

Demikian Surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
 Drs.EDISON
NIP 196301042006041003

SURAT PERYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI

HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat/gol.ruang :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan :

Nama :
Nip :
Pangkat/gol.ruang :
Jabatan :
Unit kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil sampai menjelang
memasuki masa pensiun yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT
SEDANG/BERAT.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya mengingat sumpah jabatan/ Pegawai Negeri
Sipil dan apabila kemudian hari isi surat tidak benar saya bersedia ditindak sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan yang berlaku.

Nanga Pinoh, ......... / .................... / 20........

Yang Membuat Pernyataan,

 LAMPIRAN IX.B SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA
BADAADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE-1.6/DJA/10/2/80
(NO.SE/48/80)
TANGGAL : 24 Maret

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

a. Nama : Drs.EDISON
b. NIP : 196301042006041003
c. Nomor seri KARPEG : No. N 367942
d. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA / IV/a
e. Unit Kerja : SMP NEGERI 2 NANGA PINOH
f. Alamat Rumah Sekarang : DUSUN SIDOMULYO, RT.014/RW.001.NG.PINOH
g. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : DUSUN SIDOMULYO, RT.014/RW.001.NG.PINOH

SUSUNAN KELUARGA

Tempat
Hubungan Pekerjaan/ Tanggal
No Nama Tanggal KET
Keluarga Sekolah Nikah
Lahir
1 Drs.EDISON KEPALA SERAWAI, PNS 02-07-2002
KELUARGA 04-01-1963
2 LUSIA ERAM ISTRI SEKADAU, I RT 02-07-2002
13-04-1977
3 FRANSISKUS ANAK NANGA PELAJAR/
ERDIYAN DEGA KANDUNG PINOH, 03-12- MAHASISW
2002 A
4 DWINA JUNIARTA ANAK NANGA PELAJAR
MONIKA KANDUNG PINOH, 20-06-
2006
5

Mengetahui

Camat Nanga Pinoh, PNS yang bersangkutan,

HALMA TRISNO, S.STP Drs.EDISON

NIP.19850924 200312 1 001 NIP.196301042006041003