DANA PENSIUN

PERUSAHAAN PELABUHAN DAN PENGERUKAN

FORMULIR PENDATAAN ULANG PESERTA TAHUN 2021

NO URAIAN DATA DP4
I. IDENTITAS PENSIUNAN
NIK / NO KTP
Nomor Pensiun C36000089P
NPWP
Nama Pensiunan TUKUL, S.Sos
Tempat, Tgl Lahir CILACAP 08-06-1960
No Telp / HP / Email 08136537429
II. KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI (TIDAK SERUMAH)
Nama Lengkap
Hubungan Keluarga
Alamat
No Telp / HP / Email
III. DATA KELUARGA
Hubungan Keluarga Nama Tgl Lahir
Istri / Suami SUNARTI 17-07-1962
Anak TAUFIK NURHIDAYAT 23-11-1991
Anak ESTI RAHAYU NURHIDAYATI 21-04-1998

IV. DATA PEMBAYARAN

Nama Bank Pembayar MP BNI CABANG SEMARANG
Nama Pada Rekening TUKUL, S.Sos
Nomor Rekening 31146239

Keterangan :
1. Jika terdapat perubahan/koreksi data yang baru harus melampirkan copy bukti pendukung.
2. Jika terdapat perubahan data (meninggal / kawin / cerai) lampirkan : Copy Surat Kematian / Surat Nikah / Akta Cerai.
3. Jika terdapat perubahan bank pembayar manfaat pensiun harus melampirkan Surat Pernyataan yang diketahui pimpinan Bank pembayar yang lama &
copy rekening Bank.

Mengetahui,
Ketua RT dan RW setempat Peserta

( ………………………..…) ( ………………………….. ) TUKUL, S.Sos

Apabila data telah sesuai mohon formulir ditandatangani oleh Peserta dan mengetahui RT dan RW setempat
Formulir yang telah lengkap (dan lampiran jika ada) di foto melalui HP Android dan dikirimkan ke DP4 melalui nomor WA 0812 8143 0094

Jl. Pemuda / Balap Sepeda No. 1 (i) - Rawamangun - Jakarta Timur - 13220
Telp. (021) 4706427 - 4706325 Fax (021) 4706428 email : kepesertaan@dapenpelindo.com