PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU .
Jl. Yos Sudarso N0. 3 Telp. (0234) 275533 Kode Pos 45211

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : SUTANI
Umur : 74 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Penerima Pensiunan
Alamat : Jl Lentna Sutejo No.25 RT 003/RW 001 Kel. Margdadi
Kecamatan Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi sakit
( DM + Hipertensi. )
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Indramayu, 09 Februari 2016

Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU .
Jl. Yos Sudarso N0. 3 Telp. (0234) 275533 Kode Pos 45211

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : SRI SUKARNIAH

Tanggal lahir : 08/12/1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl Anggasara No.45 RT.02/03 Kel.Margadadi
Kecamatan Indramayu.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi sakit
( Kanker Tyroid )
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanda tangan/ Cap Jempol Indramayu, 09 Maret 2015

Yang bersangkutan Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

SRI SUKARNIAH dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU .
Jl. Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922

SURAT KETERANGAN.
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. H. A. Zainal Arifin.
NIP. : 19650422 20112 1 002
Pangkat/Gol : Penata TK. I / III / D
Jabatan .. : Ka. UPTD Puskesmas Margadadi Kec. Indramayu

Menerangkan bahwa :

N a m a. : H. Joenoes Slamet
Umur. : 84 Tahun
Jenis Kelamin.. : Laki-Laki
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal : Jl Wiralodra No.352/E Rt. 13/03 , Kelurahan Lemah
AbangYos Sudarso Kecamatan dan Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi badan
dalam keadaan lemah sehingga tidak bisa melakukan kegiatan atau perjalanan
jauh.
Demikian surat keterangn ini harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, November 2010

Ka. UPTD Puskesmas Margadadi

dr. H. A. Zainal Arifin

NIP. 19650422 200112 1 002
 An. Kepala Dinas Kesehatan Indramayu, 23 Desember 2005
Kabupaten Indramayu
Kepala Bagian Tata Usaha Kepala Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
Drs. H. Moh. Ucup KECAMATAN
Tahar, MM INDRAMAYU .
Jl. Sastra
NIP. 140 107 399Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 dr. Hj. Khoiriyah
NIP. 480 120 140

SURAT KETERANGAN.
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. H. A. Zainal Arifin.
NIP. : 19650422 20112 1 002
Pangkat/Gol : Penata TK. I / III / D
Jabatan .. : Ka. UPTD Puskesmas Margadadi Kec. Indramayu

Menerangkan bahwa :

N a m a. : SITI SULAWATI
Umur. : 61 Tahun
Jenis Kelamin.. : Perempuan
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal.. : Jl. Yos Sudarso Rt. 01/05 Kelurahan Margadadi
Kecamatan dan Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi badan
dalam keadaan lemah sehingga tidak bisa melakukan kegiatan atau perjalanan
jauh.
Demikian surat keterangn ini harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

An. Kepala Dinas Kesehatan Indramayu, Mei 2011

Kabupaten Indramayu Ka. UPTD Puskesmas Margadadi
Kepala Bagian Tata Usaha

dr. H. A. Zainal Arifin

NIP. 19650422 200112 1 002
Drs. H. Moh. Ucup Tahar, MM
NIP. 140 107 399
 Indramayu, 23 Desember 2005

Kepala Puskesmas Margadadi

Kecamatan Indramayu
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 dr. Hj. Khoiriyah
NIP. 480 120 140

SURAT KETERANGAN.
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Dini Hari Anggraini
NIP. : 19820611 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata / III-C
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : ATY ROCHYATI
Umur. : 61 Tahun
Jenis Kelamin.. : Perempuan
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal.. : Jl. Jl. Kopral Yahya Blok Anjun No.51 Rt/Rw. 09/03
Desa Pabean Udik Kecamatan Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi badan
dalam keadaan lemah sehingga tidak bisa melakukan kegiatan atau perjalanan
jauh.
Demikian surat keterangn ini harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 15 Maret 2012

UPTD Puskesmas Margadadi

dr. Dini Hari Anggraini

NIP. 19820611 200604 2 014
 An. Kepala Dinas Kesehatan Indramayu, 23 Desember 2005
Kabupaten Indramayu
Kepala Bagian Tata Usaha Kepala Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
Drs. H. Moh. Ucup KECAMATAN
Tahar, MM INDRAMAYU .
Jl. Sastra
NIP. 140 107 399Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 dr. Hj. Khoiriyah
NIP. 480 120 140

SURAT KETERANGAN.
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Siti Hafidah
NIP. : 19750124 200501 2 006
Pangkat/Gol : Penata / III- C
Jabatan : Dokter Puskesmas Margadadi Kec. Indramayu

Menerangkan bahwa :

N a m a. : DEVI KURNIA BINTI H. CAYA

Umur. : 33 Tahun
Jenis Kelamin.. : Perempuan
Pekerjaan. : PEDAGANG
Tempat Tinggal. : Jl. Yos Sudarso No. 26 Rt. 002/ Rw. 005 Kel. Margadadi
Kec. Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
telah berobat ke Puskesmas Margadadi pada tanggal 1 Mei 2012.
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 1 Mei 2012

Dokter Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

Dr. Siti Hafidah

NIP. 19750124 200501 2 006
 An. Kepala Dinas Kesehatan Indramayu, 23 Desember 2005
Kabupaten Indramayu
Kepala Bagian Tata Usaha Kepala Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
Drs. H. Moh. UcupKECAMATAN
Tahar, MM INDRAMAYU
Jl.107
NIP. 140 Mayor
399Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922
dr. Hj. Khoiriyah
NIP. 480 120 140

SURAT KETERANGAN.
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Dini Hari Anggraini
NIP. : 19820611 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III-D
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : KASMI
Umur. : 72 Tahun
Jenis Kelamin.. : Perempuan
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Tambak Raya Rt.09/03 Desa Tambak -Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi

Kesehatannya sudah Usia Lanjut ( Usila) dan tidak bisa berjalan (sakit).
Demikian surat keterangn ini harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanda tangan/ Cap Jempol

Yang bersangkutan

Kasmi
 An. Kepala Dinas Kesehatan Indramayu, 23 Desember 2005
Kabupaten Indramayu
Kepala Bagian Tata Usaha Kepala Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
Drs. H. Moh. UcupPUSKESMAS
Tahar, MM MARGADADI
KECAMATAN
NIP. 140 107 399 INDRAMAYU .
dr. Hj. Khoiriyah
Jl. Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 NIP. 480 120 140

SURAT KETERANGAN.
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Dini Hari Anggraeni
NIP. : 19820611 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata / III- C
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : MIMIN SUMIRAI
Umur. : 68 Tahun
Jenis Kelamin.. : Perempuan
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Letnan Sutejo No. 21 Kel. Margadadi
Kecamatan Indramayu.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi tangan
kanan dalam keadaan lemah/ sakit sehingga tidak bisa digerakan seperti biasanya.
Demikian surat keterangn ini harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 4 April 2012

UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

dr. Dini Hari Anggraeni

NIP.19820611 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Dini Hari Anggraeni
NIP. : 19820611 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata / III- C
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : WARSIH BINTI MADI

Umur. : 57 Tahun
Jenis Kelamin.. : Perempuan
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Putri I KPHI RT/RW 01/04 Desa Karangsong
Kecamatan Indramayu.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi tangan
kanan dalam keadaan lemah/ sakit sehingga tidak bisa digerakan seperti biasanya.
Demikian surat keterangn ini harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 25 Juni 2012

UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

dr. Dini Hari Anggraeni

NIP.19820611 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Dini Hari Anggraeni
NIP. : 19820611 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata / III- C
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : WARSIH BINTI MADI

Umur. : 57 Tahun
Jenis Kelamin.. : Perempuan
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Putri I KPHI RT/RW 01/04 Desa Karangsong
Kecamatan Indramayu.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi tangan
kanan dalam keadaan lemah/ sakit sehingga tidak bisa digerakan seperti biasanya.
Demikian surat keterangn ini harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 25 Juni 2012

UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

dr. Dini Hari Anggraeni

NIP.19820611 200604 2 014
 An. Kepala Dinas Kesehatan Indramayu, 23 Desember 2005
Kabupaten Indramayu
Kepala Bagian Tata Usaha Kepala Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
Drs. H. Moh. UcupPUSKESMAS
Tahar, MM MARGADADI
KECAMATAN
NIP. 140 107 399 INDRAMAYU dr. Hj. Khoiriyah
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922
NIP. 480 120 140

SURAT KETERANGAN.
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Siti Hafidah
NIP. : 19750124 200501 2 006
Pangkat/Gol : Penata / III- D
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Margadadi Kec. Indramayu

Menerangkan bahwa :

N a m a. : KAT I M
Umur. : 57 Tahun
Jenis Kelamin.. : Laki laki
Pekerjaan. : Pensiunan PNS
Tempat Tinggal. : Jl. Siapem II No. 11 RT. 04/ RW. 06 Kel. Lemahmekar
Kec. Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
telah berobat ke Puskesmas Margadadi pada tanggal 28 Juni 2012.
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 28 Juni 2012

Dokter Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

dr. SITI HAFIDAH

NIP. 19750124 200501 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Dini Hari Anggraeni
NIP. : 19820611 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata / III- C
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : HASAN AFANDI
Umur. : 68 Tahun
Jenis Kelamin. : Laki Laki
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Jend. Sudirman No.08 RT/RW 02/07
Kelurahan Lemahmekar Kecamatan Indramayu.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit (Gagal Ginjal) dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi
pada tanggal 02 November 2012.
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 02 November 2012

UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

dr. Dini Hari Anggraini

NIP.19820611 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Dini Hari Anggraeni
NIP. : 19820611 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata / III- C
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : DJIRMAN
Umur. : 70 Tahun
Jenis Kelamin. : Laki Laki
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Siliwangi RT/RW 05/02
Kelurahan Paoman Kecamatan Indramayu.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit (Maag Kronis dan Bronchitis) dan telah berobat ke
Puskesmas Margadadi pada tanggal 01 November 2012.
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 01 November 2012

UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

dr. Dini Hari Anggraini

NIP.19820611 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Dini Hari Anggraini
NIP. : 19820611 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata / III- C
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : DJIRMAN Hj. SUMARTINIH

Umur. : 62 Tahun
Jenis Kelamin. : Perempuan
Pekerjaan. : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal. : Jl. Jend. Sudirman No.50 RT/RW 09/02
Kelurahan Lemah Abang Kecamatan Indramayu.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi pada tanggal
16 Oktober 2012.
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 16 Oktober 2012

UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

dr. Dini Hari Anggraini

NIP.19820611 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Dini Hari Anggraini
NIP. : 19820611 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata / III- C
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : WASKEM
Umur. : 63 Tahun
Jenis Kelamin. : Perempuan
Pekerjaan. : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal. : Jl. Let. Jend. M.T Haryono RT/RW 05/02
Kecamatan Sindang.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi pada tanggal
29 November 2012.
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 29 November 2012

UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

dr. Dini Hari Anggraini

NIP.19820611 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Dini Hari Anggraini
NIP. : 19820611 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata / III- C
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : SUNYOTO MARGONO
Umur. : 61 Tahun
Jenis Kelamin. : laki laki
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : BTN Bumi Cinde Raya RT/RW 01/03
Desa Karangsong Kecamatan Indramayu.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi pada tanggal
03 Desember 2012.
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tandatangan/ Cap Jempol Indramayu, 03 Desember 2012

Yang bersangkutan UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

Sunyoto Margono dr. Dini Hari Anggraini

NIP.19820611 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III- D
Jabatan : Pelakaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : WITI
Umur. : 75 Tahun
Jenis Kelamin. : Perempuan
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Kereta Api Lama Rt/Rw. 04/03
Kelurahan Margadadi Kecamatan Indramayu.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit (Strooke) dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tandatangan/ Cap Jempol Indramayu, 03 Januari 2016

Yang bersangkutan UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

WITI dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810212 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Dini Hari Anggraini
NIP. : 19820611 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata / III- C
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : DIDI SUNARDI, SH
Umur. : 56 Tahun
Jenis Kelamin. : Laki-laki
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl Kapten Arya Gg. 14 No. 6 Rt. 01/03
Kelurahan Karanganyar Kecamatan Indramayu.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit (Strooke) dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tandatangan/ Cap Jempol Indramayu, Maret 2013

Yang bersangkutan UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

DIDI SUNARDI, SH dr. Dini Hari Anggraini

NIP.19820611 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III- D
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

N a m a. : NUNUNG
Umur. : 84 Tahun
Jenis Kelamin. : Perempuan
Pekerjaan. : Janda Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Yudistira No.18 RT 03 RW 12 Kelurahan Lemahmekar
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit (Hipertensi) dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tandatangan/ Cap Jempol Indramayu, 03 Oktober 2014

Yang bersangkutan Dokter Umum/ Pelaksana Medis UPTD
Puskesmas Margadadi

NUNUNG dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Dini Hari Anggraini
NIP. : 19820611 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata / III- C
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : RUMSI
Umur. : 75 Tahun
Jenis Kelamin. : Perempuan
Pekerjaan. : Janda Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Yos Sudarso Rt/Rw. 01/05 Kel. Margadadi Kec.
Indramayu Kab. Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit pengapuran tulang ( Osteoporosis ) dan telah berobat ke
Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tandatangan/ Cap Jempol Indramayu, 04 April 2013

Yang bersangkutan UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

RUMSI dr. Dini Hari Anggraini

NIP.19820611 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Dini Hari Anggraini
NIP. : 19820611 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III- D
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : MASITA
Umur. : 70 Tahun
Jenis Kelamin. : laki - laki
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Pahlawan IV No. 11
Kelurahan Lemah Mekar Kecamatan Indramayu.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit (Strooke) dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tandatangan/ Cap Jempol Indramayu, 07 Juni 2013

Yang bersangkutan UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

MASITA dr. Dini Hari Anggraini

NIP.19820611 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : drg. Susilo Hartati
NIP. : 19710724 200212 2 004
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III- D
Jabatan : Kepala Puskesmas Margadadi

Menerangkan bahwa :

N a m a. : SITI MARYAM
Umur. : 82 Tahun
Jenis Kelamin. : Perempuan
Pekerjaan. : Pensiunan Guru
Tempat Tinggal. : Pabean Udik Rt/Rw 03 / Ds. Pabean Udik
Kecamatan Indramayu.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit Lanjut Usia ( Usila ) dan telah berobat ke Puskesmas
Margadadi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tandatangan/ Cap Jempol Indramayu, 18 Juli 2013

Yang bersangkutan UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

SITI MARYAM drg. Susilo Hartati

NIP.19710724 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Dini Hari Anggraini
NIP. : 19820611 200604 2 014
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III- D
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

N a m a. : NASRIPAH
Umur. : 67 Tahun
Jenis Kelamin. : Perempuan
Pekerjaan. : Pensiunan DIKBUD
Tempat Tinggal. : Jl. Mulia Asri Desa Pekandangan ( Simpang Lima
Regency )

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit (Strooke) dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tandatangan/ Cap Jempol Indramayu, 19 Juli 2013

Yang bersangkutan UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

NASRIPAH dr. Dini Hari Anggraini

NIP.19820611 200604 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : drg. Susilo Hartati
NIP. : 19710724 200212 2 004
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III- D
Jabatan : Kepala Puskesmas Margadadi

Menerangkan bahwa :

N a m a. : KASMI
Umur. : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Tambak Raya Rt.09/03 Desa Tambak -Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi

Kesehatannya sudah Usia Lanjut ( Usila) dan tidak bisa berjalan (sakit).
Demikian surat keterangn ini harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tandatangan/ Cap Jempol Indramayu, 23 Juli 2013

Yang bersangkutan UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

KASMI drg. Susilo Hartati

NIP.19710724 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : drg. Susilo Hartati
NIP. : 19710724 200212 2 004
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III- D
Jabatan : Kepala Puskesmas Margadadi

Menerangkan bahwa :

N a m a. : SUKANTO ADIBROTO
Umur. : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Udang Blok I/ 191RT/RW 02/05
Desa Pabean Udik - Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit ( Diabetes ) dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangn ini harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tandatangan/ Cap Jempol Indramayu, 02 Agustus 2013

Yang bersangkutan UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

SUKANTO ADIBROTO drg. Susilo Hartati

NIP.19710724 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : drg. Susilo Hartati
NIP. : 19710724 200212 2 004
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III- D
Jabatan : Kepala Puskesmas Margadadi

Menerangkan bahwa :

N a m a. : MASFUFAH
Umur. : 74 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Let.Sutejo No.22 Rt/Rw. 001/002
Kelurahan Margadadi - Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit ( Lever ) dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangn ini harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tandatangan/ Cap Jempol Indramayu, 01 November 2013

Yang bersangkutan UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

MASFUFAH drg. Susilo Hartati

NIP.19710724 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : drg. Susilo Hartati
NIP. : 19710724 200212 2 004
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III- D
Jabatan : Kepala Puskesmas Margadadi

Menerangkan bahwa :

N a m a. : Drs. H. NURDJALI AZIZ, MM

Umur. : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Raya Pamayahan No.417
Lohbener - Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit ( Stroke ) dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangn ini harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tandatangan/ Cap Jempol Indramayu, 07 Januari 2014

Yang bersangkutan UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

Drs. H. Nurdjali Aziz, MM drg. Susilo Hartati

NIP.19710724 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : drg. Susilo Hartati
NIP. : 19710724 200212 2 004
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III- D
Jabatan : Kepala Puskesmas Margadadi

Menerangkan bahwa :

N a m a. : MEIULLAWATI NURDIANA
Umur. : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan. : Pelajar
Tempat Tinggal. : Jl. Edelweis Putih Timur No.12 RT/RW 04/07
Perum Citra Dharma Ayu Kelurahan Margadadi
Kec/ Kab. Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
memiliki riwayat penyakit Maag Akut dan Thypes dan telah berobat ke Puskesmas
Margadadi, oleh karena itu tidak bisa mengikuti kegiatan Kemah Kerja Siswa
yang di selenggarakan dari tanggal 18 Februari 2014 s/d 20 Februari 2014
oleh pihak sekolah dan dikhawatirkan penyakitnya kambuh lagi.
Demikian surat keterangn ini harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 15 Februari 2014

UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

drg. Susilo Hartati

NIP.19710724 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III- D
Jabatan : Pelaksana Medis
Menerangkan bahwa :

N a m a. : Drs. EDI SUNAEDI

Umur. : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Karangsawah II No. 259/C Rt.003/0014
Kel Margadadi - Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit ( Stroke ) dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangn ini harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tandatangan/ Cap Jempol Indramayu, 04 Februari 2014

Yang bersangkutan UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

Drs. Edi Sunaedi dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a. : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III- D
Jabatan : Pelaksana Medis

Menerangkan bahwa :

Nama : PUGUH WALUYO

Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan. : Pensiunan
Tempat Tinggal. : Jl. Delima No.36 RT/RW 01/10 Kel Lemahmekar
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas benar benar
dalam keadaan sakit (Fraktur Complete os Patella/ patah tulang)
Demikian surat keterangn ini harap maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tandatangan/ Cap Jempol Indramayu, 11 Juni 2014

Yang bersangkutan UPTD Puskesmas Margadadi
Kecamatan Indramayu

Puguh Waluyo dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : MAMAH SALMAH

Umur : 73 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl Kereta Api Lama Rt. 004/003 Kel.Margadadi
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi sakit
(Osteophorosis).
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanda tangan/ Cap Jempol Indramayu, 19 Mei 2014

Yang bersangkutan Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

MAMAH SALMAH dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : SUWARDI
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl Taruma Negara Raya No. 22 Kelurahan Margadadi
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami orang tersebut diatas meninggal pada jam
10.00 WIB, disaat rekan kerjanya mau merujuk ke Puskesmas Margadadi,
berdasarkan keterangan rekan kerjanya yang bersangkutan ssedang bertugas dan
tiba-tiba mengalami kesakitan, ketika tiba di Puskesmas dan dilakukan
pemeriksaan sudah dalam keadaan meninggal
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Indramayu, 19 Mei 2014

Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : SARLI
Umur : 86 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No.127 RT/RW 05/07 Kel.Margadadi
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi sakit
(Osteophorosis) dan Dementia.
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanda tangan/ Cap Jempol Indramayu, Agustus 2014

Yang bersangkutan Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

SAR LI dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : ASYATI BANATUN

Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Jl.Kerukunan No.27 Rt.02/03 Kel.Lemah Mekar
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi sakit
(Amputasi Extremitas Dextra).
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanda tangan/ Cap Jempol Indramayu, 05 Nopember 2014

Yang bersangkutan Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

Asyati Banatun dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : SUGITO HASAN SAPUTRA

Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Tongkol 3 no 78 Rt.03/11 Desa Pabean Udik
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi sakit
(Stroke), dan telah berobat ke Puskesmas.
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanda tangan/ Cap Jempol Indramayu, 04 Agustus 2014

Yang bersangkutan Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

SUGITO HASAN SAPUTRA dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : H. TJARJA
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Pantai Song Rt. 003/004 Kel. Paoman
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi sakit
Dx - Hipertensi.
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanda tangan/ Cap Jempol Indramayu, 01 Oktober 2014

Yang bersangkutan Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

H. T J A R J A dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : NUNUNG
Umur : 85 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Janda Pensiunan
Alamat : Jl. Yudistira No.18 Rt. 003/012 Kel. Lemahmekar
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi sakit
Dx Hipertensi, dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanda tangan/ Cap Jempol Indramayu, 06 April 2015

Yang bersangkutan Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

NUNUNG dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : H. TJARJA
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Pantai Song Rt. 003/004 Kel. Paoman
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi sakit
Dx Hipertensi, dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanda tangan/ Cap Jempol Indramayu, 06 April 2015

Yang bersangkutan Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

H. TJARJA dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : RAMINAH
Umur : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Janda Pensiunan
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No.214 Kel. Karanganyar
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi sakit
dan Dx Dementia dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanda tangan/ Cap Jempol Indramayu, 05 Desember 2014

Yang bersangkutan Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

RAMINAH dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Mayor Sastra Atmaja N0.49 Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : SUNARTO
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Lemah Abang No.04 Kel. Lemah Abang
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi sakit dan
Dx Sprain dan Starin muscle adductor with space muscle ec hipocalemi telah
berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanda tangan/ Cap Jempol Indramayu, 10 Maret 2015

Yang bersangkutan Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

SUNARTO dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Letnan Sutejo Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi Kec. Indramayu

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : SRI SUKARNIAH

Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Penerima Pensiun PNS
Alamat : Jl. Anggasara No.45 Rt. 002/003 Kel.Margadadi
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi sakit dan
Kanker Tyroid dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Indramayu, 21 Januari 2016

Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Letnan Sutejo Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi Kec. Indramayu

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : NY. TUTI MARGONO

Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Penerima Pensiun PNS
Alamat : Jl. Lemah Abang No.03 Rt.001/Rw.004
Kel. Lemah Mekar Kecamatan Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi sakit dan
( Stroke ) dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Indramayu, 03 Februari 2016

Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU
Jl. Letnan Sutejo Telp. (0234) 271922 Kel. Margadadi Kec. Indramayu

SURAT KETERANGAN
Nomor : 853 / . / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Eva Fazariah
NIP. : 19810221 200604 2 013
Jabatan : Pelaksana Medis Puskesmas Margadadi
Kec. Indramayu Kab. Indramayu

Menerangkan bahwa :

Nama : NY. WITI

Umur : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Penerima Pensiun PNS
Alamat : Jl. Kereta Api Lama Rt.004/Rw.003
Kel. Margadadi Kecamatan Indramayu

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas kondisi sakit dan
( Strooke ) dan telah berobat ke Puskesmas Margadadi.
Demikian surat keterangan ini harap maklum dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Indramayu, Februari 2016

Dokter Umum/ Pelaksana Medis
UPTD Puskesmas Margadadi

dr. Hj. Eva Fazariah

NIP. 19810221 200604 2 013