SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 4 Tahun 2017 tanggal 7
Januari 2017 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan Nasional , sebagai berikut :

1. Jika Pasien naik kelas ruang perawatan sampai dengan Kelas I, maka diberlakukan urun biaya
selisih tariff INA-CBGs kelas ruang perawatan yang dipilih dengan tariff INA-CBGs yang menjadi
haknya.
2. Jika pasien naik kelas ruang perawatan dari kelas III/II ke kelas VIP maka diberlakukan urun biaya
sebesar selisih antara tarif kelas I dengan tarif yang menjadi haknya ditambah 55% dari tarif kelas
I
3. Urun biaya klinik Rawat Jalan Eksekutif selisih tarif Klinik Rawat Jalan Eksekutif Lokal dengan tarif
INA-CBGs untuk rawat jalan.

Maka, bagi pasien peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang naik kelas ruang perawatan di atas
kelas I, maka iur biayanya adalah sebesar selisih total biaya perawatan yang dikenakan pada kelas
yang di pilih ( tarif pasien umum ) dengan tarif kelas yang menjadi haknya berdasar kan tarif INA-
CBGs.

Tarif sebagai pasien umum akan dihitung mulai dari hari pertama pasien masuk Rumah Sakit.
Hal ini berlaku bagi pasien yang naik kelas perawatan dari hari Pertama masuk Rumah Sakit ataupun
naik kelas perawatan dihari berikutnya.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini saya :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. HP :

Menyatakan sudah mengerti dan memahami dengan baik atas penjelasan tersebut diatas dan
bersedia membayar urun biaya atas selisih biaya perawatan dari Kelas : . ( ) ke kelas
: .... ( ), atas saya :

Nama :
Umur :
No. Kartu BPJS :

Demikian Surat pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 2017 Saksi Ka-Bag Umum

(..) (..) (..)