LAPORAN KEJADIAN (EVENT REPORT)

RUMAH SAKIT ROYAL PRIMA JAMBI

(laporan tertulis setiap keadaan tidak konsisten dengan kegiatan rutin terutama untuk pelayanan kepada pasien)
Rahasia, tidak boleh difotokopi, waktu pelaporan maksimal 2x24 jam
Bila ask grading termasuk low-moderate buat investigasi sederhana
Bila ask grading termasuk high-extreme buat RCA

DATA IDENTITAS INDIVIDU

Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Tanggal berobat/MRS :

No RM :
P/L
:

KRONOLOGI KEJADIAN
Tanggal dan Waktu
Tanggal
:

Jam/ waktu :

Tempat kejadian
Unit/ Instalasi :

Lokasi :

Jenis kejadian
o Kejadian Nyaris Cedera (Near miss)/ KNC
o Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse event) / KTD
o Kejadian Sentinel (Sentinel event) (Kejadian yang menyebabkan terjadinya cedera sangat serius, cacat sampai
kematian)

Orang pertama yang melaporkan kejadian

o Karyawan RS ( dokter/ perawat/pekarya/ .....................................(sebutkan)
o Pasien/orang yang bersangkutan yang mengalami
o Pendamping/ keluarga pasien
o Pengunjung
o Lain-lain....................................... (sebutkan)
Kejadian menyangkut
o Pasien
o Pengunjung
o Karyawan RS
o Lain-lain .................................... (sebutkan)
Akibat/ Dampak kejadian terhadap yang bersangkutan
o Timbul cedera/ dampak tetapi tidak memerlukan perawatan/ penambahan waktu perawatan
o Timbul cedera/ dampak serta perlu perawatan/penambahan waktu perawatan
o Cacat tubuh
o Kematian
o Lain-lain ......................................... (sebutkan)
Tindakan yang dilakukan saat segera sesudah kejadian:

Hasil dari tindakan yang dilakukan:

Orang pertama yang melakukan tindakan:

o
o
o
o
o

Karyawan RS ( dokter/ perawat/pekarya/ .....................................(sebutkan)

Pasien/orang yang bersangkutan yang mengalami
Pendamping/ keluarga pasien
Pengunjung
Lain-lain....................................... (sebutkan)

Laporan singkat (resume) kronologi kejadian:

PENGGOLONGAN JENIS KEJADIAN

Masalah Safety/ validasi
o Tergelincir
o Ditemukan tergeletak di lantai
o Jatuh dari tempat tidur/bed
o Jatuh di kamar mandi
o Luka pada Pasien
o Luka pada dokter
o Luka pada karyawan RS
o Lain-lain ... (sebutkan)

Masalah Diagnosa/terapi
o Perintah/prosedur dilakukan scr salah
o Perintah/prosedur dilakukan pada
pasien yg salah
o Perintah tidak dilakukan
o Phlebitis
o Hematuria/ kateter berdarah
o Dekubitus
o Dokter tidak menulis intruksi
o Lain-lain ... (sebutkan)

Masalah Obat-obatan /darah

o Obat hilang
o Salah nama obat
o Salah waktu pemberian
o Salah dosis pemberian
o Salah cara pemberian
o Efek samping obat
o Kesalahan transfusi (kecepatan/ cross match)
o Salah memasang transfusi
o Lain-lain ... (sebutkan)

Masalah Persalinan
o Trauma kelahiran
o Luka forsep
o Laserasi pada neonatus
o Lain-lain ... (sebutkan)

Masalah Pembedahan/ anestesi

o Alat medis/kassa tertinggal dalam
tubuh pasien
o Informed consent
o Luka diatermi
o Meninggal di kamar operasi
o Lain-lain ... (sebutkan)

Masalah Laboratorium
o Salah ambil sampel darah
o Salah mengirim sampel darah
o Hasil golongan darah tidak cocok/salah

Masalah Lain
o RM hilang
o Ketidakpuasan pasien

RISK GRADING MATRIX:

o Low / rendah
: Biru
o Moderate / sedang : Hijau
o High / tinggi
: Kuning
o Extreme
: Merah

LAPORAN LENGKAP KRONOLOGI KEJADIAN

Panduan pembuatan isi laporan
Ketika memungkinkan, cantumkan:

1. Lokasi kejadian secara terinci

2. Waktu dan tanggal kejadian serta uruan kejadian yang berhubungan sesuai kronologis waktunya
(untuk memudahkan membuat tabular time line)
3. Data demografi pasien (nama, umur, jenis kelamin)
4. Deskripsi/keterangan singkat dari kejadian yang berhubungan sesuai kronologi waktunya (untuk
memudahkan membuat tabular time line)
5. Dampak dari kejadian terhadap yang mengalami
6. Dampak (perbaikan) dari tindakan langsung yang dilakukan untuk mengatasi kejadian
7. Dampak (perbaikan) dari tindak lanjut yang dilakukan dalam mengatasi masalah/kejadian
8. Tindakan/ respon yang diharapkan dilakukan oleh orang (personil) yang berada/bertugas di lokasi
kejadian
Kronologi kejadian
Jam/ tanggal

Kejadian

Mengetahui
Kepala Ruangan/ Instalasi

Ka. Ru ............................

Pelapor ...........................

FORMAT INVESTIGASI SEDERHANA

(untuk kasus dengan grade biru/hijau)
Penyebab langsung kejadian:

Akar Masalah:

Rekomendasi

Penanggung Jawab

Tanggal

Tindakan yg dilakukan

Penanggung Jawab

Tanggal

Mulai investigasi tanggal:

Berakhir tanggal
:
Yang menyelesaikan formulir ini
Tandatangan :
Jabatan

Manajemen yang digunakan

Investigasi lengkap:

Ya/ Tidak

Tanggal

Apakah perlu dilakukan penilaian lebih lanjut : Ya / Tidak

Penilaian setelah dilakukan investigasi
: Hijau / Kuning / Merah

ALUR LAPORAN IKP

Di Instalasi/Unit
Tempat Kejadian

Kejadian(KTD/KN
C)
Beri Pertolongan
Segera

Laporan
(Lengkapi laporan dalam
KEPALA
KESATUAN KERJA

Biru /Hijau

Grading

Kuning/Merah

Investigasi
Sederhana
Pokja Keselamatan
Pasien
Di Dalam RS

RCA

Rekomendasi

Direksi

Keterangan :
KNC
KTD
Grading
RCA
PERSI

Persi

: Kejadian Nyaris Cidera

: Kejadian Tidak Diharapkan
: Derajat
: Root Case Analysis
: Perhimpunan Seluruh Rumah Sakit Indonesia

Di Luar RS