CONTOH KASUS

Laporan Kasus Salah Transfusi

Tn. Agus, pasien JKN umur 40 th (TTL: 8 Juli 1968), MR :03 05 99, masuk ke RS X sebuah
RS Pemerintah di daerah Sumatra dengan Hematemesis pada tanggal 10 Juli 2008 jam 20.30
WIB. Pasien dirawat di Ruang Kutilang (Rungan penyakit dalam). Tanggal 11 Juli 2008 jam
06.30 WIB, Tn. Agus akan mendapatkan transfusi darah, keluarga pasien segera mengambil
darah ke Bank darah, kemudian diberikan kepada perawat Ruang Kutilang.

Jam 07.15 WIB darah dimasukkan kepada pasien. Jam 07.25 WIB perawat ruangan Kutilang
mendapat telepon dari Petugas Bank Darah yang memberi tahu bahwa darah yang diberikan
kepada Tn Agus segera dihentikan karena ada kekeliruan dalam pemberian darah oleh
petugas Bank Darah kepada keluarga pasien.

Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, Perawat segera menghentikan transfusi
darah dan melaporkan kepada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Setelah di periksa
dokter, pasien mengeluh agak pusing dan timbul kemerahan di lengan dan kaki. Dokter
segera memberikan terapi untuk mencegah terjadi reaksi yang lebih berat pada pasien.
Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun yang lalu, tapi belum pernah dilakukan analisa dan
tindakan untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

TUGAS : Isilah lembar Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS internal.

 SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : Tn. A
Tanggal lahir :8-7-1968
No MR : 030599 Ruangan : kutilang
Umur*  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Kategori :  Pribadi
 Asuransi Swasta
Askes Pemerintah/JKN
 Jaminan Perusahaan
 Jamkesda
 Jamkesmas

Tgl. Masuk RS : 10-7-2008

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Kejadian :
Tanggal : 11-7-2008 Jam : 06.30

2. Insiden : Salah transfusi

3. Kronologis Insiden :

4. Jenis Insiden
 Kejadian Nyaris Cidera/KNC (Near Miss)
 Kejadian Tidak Cidera/ KTC (No Harm)
 Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* :
 Karyawan (Dokter/Perawat/Petugas lain)
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain ................................................................................................... ( sebutkan )

6. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
  Pasien IGD
 Lain – Lain ...................................................................................................( Sebutkan )

7. Tempat Insiden :
Lokasi Kejadian : Ruang kutilang ( Sebutkan )
(tempat pasien berada)

8. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit / spesialisasi )

 Penyakit dalam dan Subspesialisnya
 Anak dan Subspesialisnya
 Bedah dan Subspesialisnya
 Obsterti Gynekologi dan Subspesialisnya
 THT dan Subspesialisnya
 Mata dan Subspesialisnya
 Saraf dan Subspesialisnya
 Anestesi dan Subspesialisnya
 Kulit Kelamin dan Subspesialisnya
 Jantung dan Supspesialisnya
 Paru dan Subspesialisnya
 Jiwa dan Subspesialisnya
 Lain – lain ......................................................................................................... ( Sebutkan )

9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab Bank darah ( Sebutkan )

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Menghentikan transfusi darah dan melaporakan kejadian ke DPJP
Memberikan terapi untuk mencegah terjadinya reaksi yg cukup berat
12. Tindakan Dilakukan oleh* :
 Tim , terdiri dari : dokter & perawat
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya .................................................................................................. ( Sebutkan )

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ?*
 Ya
 Tidak

Apabila ya, isilah yang dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

4 tahun yang lalu, dan belum dilakukan analisa

Granding resiko kejadian * (diisi oleh atasan pelapor) :

 Biru
 Hijau
 Kuning
 Merah
Analisis Grading Resiko Kejadian :
o Probabilitas = Jarang(>2-5thn/kali)
o Penilaian Dampak klinis = Minor
o Grading = Low
o Bands resiko = Biru
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko Biru ( Kejadian Salah transfusi)

Penyebab langsung insiden

Pasien:
1. Pasien hemaptomisis
2. Pengambilan darah oleh keluarga pasien

Prosedur:
1. Pengambilan darah

Staff : Double cek & identifikasi pasien

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Individu :
1. Pengetahuan tentang transfuse darah belum maksimal
2. Pengetahuan tentang identifikasi pasien tidak maksimal
3. Supervisi proses transfuse belum berjalan
Prosedur :
1. Spo transfuse darah
2. Spo identifikasi pasien

Faktor Kontributor
1. Faktor staf
2. Faktor fasyankes

Rekomendasi : Penanggung jawab

1. Tingkatkan pengetahuan staf tentang transfuse 1. Keperawatan(diklat)
2. Tingkatkan pengetahuan staf tentang identifikasi 2. Ka Ruang
3. Supervisi

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Sosialisasi SPO Transfusi darah
2. Sosialisasi SPO Identifikasi
3. Melakukan Supervisi

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : _________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : _________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Investigasi Lengkap :YA Tanggal :________________

Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Biru

Rekomendasi :
Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek, menengah, dan
panjang untuk menjaga proses.

JANGKA PENDEK : Resosialisasi SPO

JANGKA MENENGAH : Persiapan & gunakan penilaian risiko dan prosedur

JANGKA PANJANG : Mengembangkan kebijakan baru, melakukan supervise, implementasi program pelatihan