FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien

RUMAH SAKIT KARTIKA PULOMAS

(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama : Ny.C
No MR : 13.15.90 Ruangan : Lt 3
Umur * :
0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
√ > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki √ Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Umum Asuransi Swasta
BPJS Kesehatan Perusahaan
√ BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk RS : 26 Desember 2018 Jam : 07.00 wib

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 26 Desember 2018 Jam : 08.50

2. Insiden : Salah pemberian Obat tgl 26-12-2018

3. Kronologis Insiden : (berdasarkan kronologis )

Pasien datang ke IGD RSKPM dengan keluhan mules dari kemarin, keluar lendir darah dari
kemarin siang pkl.03.00 wib, Kes Composmentis, TD 110/80 mmhg,ND 93 X/mnt,SH 36,2 ℃
,RR 19 x/mnt, DJJ 138 x/mnt, TFU 30 cm, Puki, His 2 x 10’ 20”, Saturasi SpO2 99%,
A/p dr Noviadi :- Nifedipine 1x10mg, SL
- Duvadilan 2 ampl, IV
- O2 liter/mnt
- CTG besok pagi
- Rencana SC 27/12/2018.

Tgl 26-12-2018
pkl.03.50 memasang IV line no 18.
Pkl 03.55 memberikan terapi Nefidipine 10 mg SL.
Pkl 04.00 memberikan obat Duvadilane 2 ampl IV ( perawat melakukan klarifikasi kepada
dokter jaga IGD tentang intruksi pemberian duvadilane, perawat meminta dokter untuk
melengkapi intruksi pemberian Duvadilane).
 pkl 04.05 pasien mengeluh dada berdebar-debar setelah diberikan obat Duvadilane.
Perawat melakukan pemeriksaan Nadi ; 130x/mnt, SpO2 90%, memberikan Oksigen 4 lpm.
pkl 04.10 lapor dokter jaga IGD, intruksi lakukan CTG pkl.08.00
pkl 05.00 pasien di pindahkan ke ruang perawatan
pkl 09.00
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
√ Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

√ Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada * :

√ Pasien
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)

Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Puskesmas

7. Insiden menyangkut pasien :

√ Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian :
IGD

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

 Penyakit Dalam
Anak
√ Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa

Lokasi Kejadian:

10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab :

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:

Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan

hasilnya : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............
......................................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

√ Tim : terdiri dari : Dokter spesialis, dokter jaga, perawat, jagut, perawat ruangan
..................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................
14.
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

 Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor

Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. *= pilih satu jawaban