Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien

RS KAMAR MEDIKA

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : Ny. E
No MR : 014839 Ruangan : Drupadi 3
Umur * : 17 tahun
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta
􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan*
􀂅 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : Rabu, 3 April 2013 Jam: 09.00 wita

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 3 April 2013 Jam: 09.15 wita
2. Insiden : Risiko Jatuh

3. Kronologis Insiden
Klien merupakaan pasien baru yang diantar oleh PP dan keluarga dari UGD pukul
09.15 Wita dengan penurunan kesadaran. Diagnosa Medis klien adalah CKR dan
klien dalam keadaan tidak sadar. Setelah sampai di ruangan Drupadi, pasien
diterima oleh perawat jaga. Kemudian pasien diantar oleh PP ke ruang Drupadi 3.
Karena bedplank tidak terpasang sehingga klien hampir terjatuh di Ruang Drupadi
3. Serta tidak dilakukannya orientasi ruangan saat menerima pasien baru.
4. Jenis Insiden* :
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
􀂅 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
􀂅 Kejadian Potensial Cedera / KPC
􀂅 Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya/Mahasiswa
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
6. Insiden menyangkut pasien :
􀂅 Pasien rawat inap
 􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian Ruang Drupadi (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ........................................................................................... (sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
 Tindakan : Melakukan orientasi ruangan terhadap keluarga klien, memasang
pengaman pada bed atau bedplank serta melakukan pengkajian
resiko jatuh terhadap pasien.
 Hasil : pasien tampak tenang, keluarga mengerti tentang fungsi dan alat
diruangan setelah dilakukan orientasi ruangan.
12. Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas
lainnya .....................................................................................................................

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
 Melakukan orientasi ruangan pada pasien baru diruangan baik pada pasien
maupun pada keluarga pasien.
 Melakukan pengkajian Resiko Jatuh pada setiap pasien baru.
Pembuat Laporan : Ariyani Penerima Laporan : ...................................
Paraf : Ttd Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : (pilih salah satu)
􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH