Formulir 1

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PUSKESMAS RANTAU PANJANG

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

A. DATA PASIEN
Nama : Ruang Obat
No MR : - Ruangan: Ruang Obat
Umur : - Bulan -Tahun
Kelompok Umur* :  0-1 bulan  > 1 bulan - 1 tahun
 > 1 tahun - 5 tahun  > 5 tahun - 15 tahun
 > 15 tahun - 30 tahun  > 30 tahun - 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung
biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta
 Pemerintah  Perusahaan*
 BPJS  Lain-lain

Tanggal Masuk
Rumah Sakit/
Fasyankes lain : Puskesmas Rantau Panjang. Jam : -

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : September 2023 Jam -
2. Insiden : KTD (Kekosongan Obat)
3. Kronologis Insiden
Pada bulan september 2023 terjadinya kekosongan obat di ruang obat atau
gudang obat puskesmas rantau panjang, dimana pasien yang seharusnya
memerlukan obat antibiotik tidak bisa diberikan akibatnya pasien tidak
mendapatkan pelayanan dengan optimal.
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
  Kejadian Tidak Cedera / KTC
 KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* ? Petugas Obat
6. Insiden terjadi pada* : Pasien yang seharusnya mendapat obat antibiotik
7. Insiden menyangkut pasien : Rawat Jalan
8. Tempat Insiden ? Puskesmas Rantau Panjang
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / Ruangan )
 Pendaftaran
 Pelayanan poli umum
 Pelayanan poli gigi
 Pelayanan MTBS
 Pelayanan KIA
 Pelayanan UGD
 Pelayanan TBC
 Ruang Obat
 Ruang Imunusasi
 Pelayanan PTM
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden ? Ruangan Obat/
Gudang Obat
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Petugas ruangan obat melaporkan tentang kekosongan obat kepada kepala
instalasi agar dapat menghubungi instalasi farmasi di dinas kesehatan .
13. Tindakan dilakukan oleh* : Petugas Obat
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Laporan : Petugas Obat Penerima Laporan : Instalasi Obat.

Paraf : ............................ Paraf : ...........................

Tgl Terima : .............................. Tgl Lapor : ...........................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.

Kepala Puskesmas Rantau Panjang

dr. Ayu Hastuti Pratiwi

Nip : 199003182017042002