RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

DI PUSKESMAS

I. Data Pasien
1. Nama : Tn bayu setiaji
2. No. RM : ……………………… 1. Pasien RI / 2. Pasien RJ
3. Umur :50 th.(sesuai ulang th terakhir)
4. Kelompok umur :
1. 0-1 bulan 5. > 15 th – 30 th
2. > 1 bln – 1 th 6. > 30 th – 65 th
3. > 1 th – 5 th 7. > 65 th
4. > 5 th – 15 th

5. Jenis Kelamin : 1
1. Laki – Laki 2. Perempuan

6. Penanggung biaya pasien : 1

1. Pribadi 3. Asuransi Swasta
2. BPJS / JKN 4. Asuransi lainnya
7. Tanggal periksa / masuk puskesmas………………………………

II. Rincian Kejadian

1. Tanggal dan waktu insiden

Tanggal : 15/08/2018……………………………….Jam : 11.15……………………..
2. Insiden : salah identifikasi pasien……………………………….
3. Kronologis insiden
Pasien mengantri di pemeriksaan umum kemudian dipanggil petugas setelah itu
diperiksa oleh petugas. Petugas menulis hasil pemeriksaan resep diberikan kepada
pasien untuk diserahkan kepada apotik . Kemudian saat di apotik setelah obat jadi
oleh petugas apotik dipanggil sesuai dengan resep tetapi pasien tersebut tidak
datang saat dipanggil. Pasien tersebut tetap duduk di R. Tunggu. Kemudian petugas
apotik menghampiri pasien tersebut ternyata nama berbeda dengan yang tertulis di
resep. Petugas apotik mengkonfirmasi ke ruang pemeriksaan umum ternyata
petugas di pemeriksaan umum salah menulis di RM dan resep milik pasien lain.
Kemudian pasien dikembalikan ke Ruang Pemeriksaan Umum untuk diperiksa ulang
dan diberikan resep sesuai dengan keluhannya.
………………………………………………………………………………………………
……
1
4. Jenis insiden
1. Kejadian Nyaris Cedera / KNC / Near Miss
2. Kejadian Tidak DIharapkan / KTD / Adverse Event)
3. Sentinel / Sentinel Event
4. Kejadian Tidak Cedera / KTC
5. Kondisi Potensial Cedera / KPC

5. Orang pertama yang melaporkan insiden

1
1. Karyawan : Dokter / Perawat / Bidan / Petugas lainnya
2. Pasien
3. Keluarga / Pendamping Pasien
4. Pengunjung
5. Lain – lain ……

1
6. Insiden menyangkut pasien
1. Pasien rawat inap
2. Pasien rawat jalan
3. Pasien IGD
4. Lain – lain ….

7. Tempat insiden
Lokasi kejadin Ruang Pemeriksaan Umum …………………………………………
(sebutkan)

8. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit) : 5

1. Balita
2. Anak
3. Ibu
4. Gigi
5. Pasien umum
6. Lain – lain …………………………………………(sebutkan)

9. Unit terkait yang menyebabkan insiden

Sebutkan unit kerja terkait, yang menyebabkan insiden Ruang Pemriksaan Umum &
Kefarmasian ……………………………

10. Akibat insiden 5

1. Kematian
2. Cedera irreversible / cedera berat
3. Cedera reversible / cedera sedang
4. Cedera ringan
5. Tidak cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian

Konfirmasi kepada pasien
Konfirmasi ke Petugas Pemeriksaan Umum
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

12. Hasilnya : …………….

Hasilnya pasien telah mendapatkan resep sesuai dengan keluhannya, resep diganti
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

13. Tindakan dilakukan oleh : 5

1. Tim terdiri dari : ………………………………….
2. Dokter
3. Perawat
4. Bidan
5. Petugas lainnya

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ? 1
1. Iya 2. Tidak

Apabila ya, isi bagian di bawah ini.

Kapan dan langkah / tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Pembuat laporan : Petugas Penerima : Tim Kseleamatan

Apotik……………… laporan Pasien………………..
Paraf : …………….. Paraf : ………………..
Tgl. Terima : …………….. Tgl. Lapor : ………………..

Grading Risiko Kejadian *) : (diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU V HIJAU KUNING MERAH

*)NB : Pilih salah satu