LAPORAN PAJANAN

Fomulir A
Formulir A dibuat rangkap dua/ dikopi. Formulir diisi oleh petugas tenaga kesehatan yang terpajan ,
diserahkan ke instalasi Gawat atau Poliklinik dan tembusan ke tim PPI

1. Tanggal laporan : ……………. Jam : …………….

2. Tanggal Pajanan : ……………. Jam :……………..
3. Tempat Kejadian : …………….
4. Unit kerja terpajan :…………….
5. Identitas
Nama : Alamat :
Nama Kepala Ruangan :
6. Rute pajanan :
Tusukan jarum suntik Gigitan Mulut
Luka pada kulit Mata Lain-lain
7. Sumber pajanan :
Darah Sputum Air Liur
Faeces Urine Lain-lain
8. Bagian tubuh yang terpajan, sebutkan secara jelas.......................................
9. Jelaskan urutan kejadian…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
10. Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum
11. Alat Pelindung Diri Dipakai Tidak dipakai
Jenis ……
12. Pertolongan Pertama Ada Tidak
13. Tempat Pertolongan : …………………………………………………………..
Tanggal :

Tanda Tangan Terpajan

 LAPORAN PAJANAN

Formulir B
Formulir B dibuat rangkap dua/ dikopi. Formulir diisi oleh petugas IGD yang merawat, diserahkan ke
instalasi Gawat atau Poliklinik dan tembusan ke tim PPI

1. Setiap kotak dapat diisi

Diperiksa dokter IGD Diperiksa dokter poliklinik

Menolak diperiksa dokter IGD Menolak diperiksa dokter

poliklinik

Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi

2. Untuk perhatian

Tim PPI Poliklinik

Lain- lain (sebutkan)

3. Pasien sumber pajanan

Nama : No rekam medis :
Unit :
4. Pemantauan pajanan:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Tanggal pemberitahuan kepada atasan langsung tenaga kesehatan yang
terpajan
Tanggal :

Tanda Tangan Petugas

1. Formulir A dibuat rangkap dua atau dikopi. Formulir ini diisi oleh petugas
yang terpajan, 1 lembar diserahkan ke Uni Gawat Darurat atau Poliklinik
dimana petugas yang terpajan mendapatkan perawatan dan pengobatan dan
lembar kedua diserahkan ke tim PPI.
2. Formulir B dibuat rangkap dua atau dikopi. Formulir ini diisi oleh petugas
IGD yang merawat, 1 lembar diserahkan ke atasan petugas terpajan
dimana petugas yang terpajan bekerja dan lembar kedua diserahkan ke tim
PPI.