Judul Indikator
Dasar
Pemikiran/
Literatur
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Tipe Indikator
Satuan
Pengukuran
Numerator
(Pembilang)
Denumerator
(Penyebut)
Target
Pencapaian
Kriteria (Inklusi
& Eksklusi)
Formula
Metodologi
Pengumpulan
Data
Sumber data
Instrumen
Pengumpulan
Data
Besar Sampel
Cara
Pengumpulan
Sampel
Periode
Pengumpulan
Data
Penyajian Data
Periode Analisis
dan Pelaporan
Data
Penanggung
Jawab
Nama
Jabatan
Tanda Tangan