FORM KAJIAN PENATGUNAAN ANTIBIOTIK (PGA) DAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RSU PAYANGAN
HARI/TANGGAL/JAM ANALISA TINDAK LANJUT/REKOMENDASI
 EVALUASI HARIAN PENER
RSU PAYA
Nama Pasien
Umur/Jenis Kelamin
No. Rekam Medis
Ruangan

HARI/TGL HARI 1/ HARI 2/ HARI 3/

PENERAPAN BUNDLES YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
BUNDLES CAUTI
A.INSERSI
1.Kaji kebutuhan (atas indikasi)
2.Pemasangan oleh tenaga terlatih
3.Kebersihan Tangan
4.Teknik Steril

PELAKSANA
SUPERVISI

B.MAINTENANCE
1.Kebersihan Tangan (5 Moment)
2.Perawatan kateter
3.Pemeliharaan kateter
4.Lepas kateter jika tidak diperlukan

PELAKSANA
SUPERVISI

B.BUNDLES PLABSI
A.INSERSI
1.Kaji kebutuhan (atas indikasi)
2.Kebersihan tangan
3.Teknik pemasangan secara aseptik
4.Pemasangan oleh tenaga terlatih

PELAKSANA
SUPERVISI

B.MAINTENANCE
1.Kebersihan Tangan (5 Moment)
2.Perawatan area insersi
3.Review pemasangan setiap hari
4.Penggantian administrasi set
5.Edukasi ke pasien

PELAKSANA
SUPERVISI
C.BUNDLES CLABSI
A.INSERSI
1.Pemilihan lokasi optimal
2.Kebersihan tangan
3.Teknik pemasangan secara aseptik
4.Maksimum APD

PELAKSANA
SUPERVISI

B.MAINTENANCE
1.Review pemasangan setiap hari
2.Kebersihan Tangan
3.Desinfeksi Hub
4.Penggantian Dressing
5.Penggantian administrasi set

PELAKSANA
SUPERVISI

D.BUNDLES VAP
A.INSERSI
1.Kebersihan Tangan
2.Teknik Steril
3.Teknik pemasangan secara aseptik
4.Maksimum APD
5.Prosedur Sedasi dan analgetk

PELAKSANA
SUPERVISI

B.MAINTENANCE
1.Kebersihan Tangan
2.Posisi pasien 30-45 derajat
3.Kebersihan mulut
Gosok gigi setiap 12 jam
Setiap 2-4 jam gunakan Nacl0,9%
4.Manajemen sekresi orofaring &
endotrakeal

PELAKSANA
SUPERVISI
D.BUNDLES IDO
A.PRE OP
1.Tidak cukur rambut area op
2.Ab propilaksis
3.Gula darah < 200
4.Suhu tubuh normal
5.Mandi dengan cairan antiseptik

PELAKSANA
SUPERVISI

B.INTRA OP
1.Kebersihan Tangan Bedah
2.Penggunaan instrumen steril
3.Antiseptik skin preparation
4.Personel terbatas
5.Kebersihan lingkungan

PELAKSANA
SUPERVISI

C. POST OP
1.Rawat luka dengan teksik aseptik
2.Luka ditutup 24-48 jam
3.Nutrisi sesuai kebutuhan
4.Motivasi

PELAKSANA
SUPERVISI
EVALUASI HARIAN PENERAPAN BUNDLES HAIS
RSU PAYANGAN
DPJP

HARI 4/ HARI 5/ HARI 6/ HARI 7/

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
KETERANGAN
 Mengetahui
Kepala Ruangan

( )