RSUPN DR.

CIPTO MANGUNKUSUMO
Goes to Joint Commission International

Anesthesia and Surgical Care (ASC)

 Tahapan Proses
Gap Analysis 2011.

Initial Survey 2011.

“Mock Survey JCI”

Kegiatan Pasca “Mock Survey JCI”
Agustus  November 2012

Final Survey  Desember 2012

Focus Survey  April 2013

“Pre- Mock Survey
JCI”
Agustus 2011- Mei 2012
RENOVASI INSTALASI
BEDAH PUSAT ;
OKTOBER –JANUARI 2012

PEDOMAN KAMAR BEDAH

TERINTEGRASI DI RSCM 
PANITIA STANDARDISASI
LAYANAN KAMAR BEDAH RSCM
 Struktur Organisasi Panitia Standardisasi Kamar Bedah RSCM

Direktur Medik dan

Keperawatan

Ketua Panitia
Standardisasi
Kamar Bedah

ANGGOTA Sekretaris
A. Kepala instalasi kamar bedah pusat Panitia Standardisasi
B. Kepala ruangan lantai 3 IGD Kamar Bedah
C. Kepala ruangan lantai 4 IGD
D. Penanggung Jawab OK PJT
E. Penanggung Jawab OK Urologi
F. Penanggung Jawab OK Kraniofasial dan ULB
G. Penanggung Jawab OK Mata.
H. Penanggung Jawab OK Stereotaktik .
I. Ketua cluster OK.
J. Perwakilan Tim PPIRS,
K. Perwakilan CSSD
L. Perwakilan Radiologi
M. Perwakilan Patologi Anatomi.
 Time Table ASC in 2011
Agustus Sept Oktober November Desember
Deskripsi
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Pembentukan Tim
Rapat Mingguan Tim
Pembuatan dan Revisi
Dokumen
Legalisasi Dokumen
Menyiapkan Materi
Sosialisasi & TOT
Sosialisasi ASC
Departemen ,FKUI
Training of the Trainer
(ToT)
Gap Analysis
Initial Assesment
Penggunaan Dokumen
dan Form yang baru
 Time Table ASC in 2012-13
November Desember Januari Februari
Deskripsi
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Tracer
Rapat Tim
Legalisasi
Dokumen
Closed Medical
review
Sosialisasi Unit
kerja, Departemen
Training of the
Trainer
PDSA
ASC Fokus Area

Organisasi dan manajemen

Pelayanan Sedasi

Pelayanan Anestesi

Pelayanan Operasi
 Ringkasan Elemen Pengukuran ASC

ASC 1
• Layanan anestesia yang memenuhi standar dan kebutuhan
• Layanan oleh staf luar

ASC 2
• Layanan Anestesi yang seragam oleh individu kompeten

ASC 3
• Kebijakan / Prosedur untuk memandu layanan sedasi;
• Kunjungan pra anestesia
 Ringkasan Elemen Pengukuran

ASC 4
• Penilaian pra induksi
ASC 5
• Perencanaan anestesia .
• Edukasi pasien dan keluarga
• Dokumentasi dalam rekam medis
ASC 6
• Layanan Pasca Anestesia dan Sedasi
 Ringkasan Elemen Pengukuran

ASC 7
1. Pemeriksaan pra bedah
2. Perencanaan pra bedah
3. Dokumentasi proses pra bedah ;
4. Edukasi pasien dan keluarga
5. Laporan operasi
6. Pemantauan selama tindakan bedah.
7. Tatalaksana pasca bedah
 Terdiri dari 7 standar dan 51 elemen pengukuran.

Dokumen Jumlah
Kebijakan 11
SPO 26
Intruksi Kerja 9
Form 15
 Kebijakan
Dokumentasi 1.Layanan sedasi
SOP:
Utama 1 Layanan Sedasi Dewasa.
2 Layanan Sedasi Pediatri
Layanan Form:
Anestesia & 1
2
Form Pra-Anestesia/Sedasi.
Form Edukasi tindakan Anestesia
Bedah dan Sedasi.
3 Form Persetujuan tindakan
kedokteran.
4 Form Penolakan tindakan
kedokteran.

SOP
1.Pemantauan Selama Anestesia
dan Sedasi
Form:
1.Status Sedasi

SOP
1.Pengelolaan pasien pasca anestesia di
ruang pulih
Form:
1.Status Sedasi
2.Form evaluasi pasien pasca operatif di
rumah via telepon.
 Patient Safety di Kamar Operasi

1. Meningkatkan komunikasi efektif di OK

2. Pencegahan kesalahan dalam penandaan lokasi operasi, prosedur dan tepat
pasien
3. Pencegahan Medication Errors
4. Memastikan keselamatan pada kondisi kebakaran
5. Memastikan pencegahan dan pengendalian infeksi
6. Menjaga kebersihan tangan yang benar di dalam kamar operasi
7. Mencegah luka tusuk jarum/ benda tajam
8. Mencegah penjadwalan operasi yang berlebihan
9. Mencegah terjadinya anesthesia awareness
10. Mencegah tertinggalnya benda asing pasa pembedahan
11. Memfasilitasi lingkungan instalasi bedah yang sehat bebas penyalahgunaan
obat
 Pelatihan yang diadakan

• Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD).

• Pelatihan Sedasi
• Pelatihan Ruang Pulih
• Pelatihan APAR.
• Pelatihan Emergency Troley.
• Pelatihan Staf Cleaning Services.
• Pelatihan PPDS.
 Materi Pelatihan Sedasi
HARI PERTAMA
1. Pengantar Layanan Sedasi
2. Anatomi & Fisiologi Pernapasan serta Terapi Oksigen
3. Kunjungan Pra-anestesia/Sedasi, Persiapan Pra-
anestesia dan Premedikasi
4. Pengelolaan Recovery Room
5. Obat Anestesi & Sedasi, dan Pemasangan Jalur
Intravena
6. Pemantauan dalam Anestesia & Sedasi
7. Farmakologi Obat Penawar/Reversal
8. Manajemen Jalan Napas
 Materi Pelatihan Sedasi
HARI KEDUA (Workshop)
1. Dokumentasi terkait tindakan sedasi
2. Persiapan alat dan Persiapan Obat
3. Monitoring Intrasedasi, menangani gangguan
selama monitoring, BHD
Kegiatan Pre “Mock Survey JCI”
 Contoh Kegiatan Pre “Mock Survey
JCI”
• Dilaksanakannya “Time-Out” dan “Site-Marking”
sebelum Pembedahan.
• Revisi dan Pembuatan beberapa Dokumen (Kebijakan,
SOP, IK).
• Disusunnya buku saku ASC dan beberapa buku
panduan
• Dilakukan Tracer Internal
• Mailing list
• Dilaksanakannya beberapa
Pelatihan-pelatihan terkait
Pelayanan.
Penandatanganan Pakta Komitmen
 KPI JCI Terkait ASC
Kelompok
No Area Indikator Nama Indikator Status
Indikator

1 Clinical Area Anesthesia and Desaturasi oksigen intra

sedation uses anestesi atau sedasi

2 Managerial IPSG Pelaksanaan Time out

Area secara verbal.

3 Clinical Area Ketidaksesuaian

diagnosis pra dan pasca
bedah

4 Managerial Risk Management Tertusuk jarum

Area

5 Clinical Area Operasi bersih tanpa

pemberian antibiotik
profilaksis

6 Clinical Area Anesthesia Kelengkapan

Assessment Pra-
anestesia
 FORM TERKAIT
1 DOKUMENTASI PERENCANAAN PEMBEDAHAN.
2 DOKUMENTASI PERENCANAAN ANESTESI.
3 FORM EDUKASI
4 FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ;
 BEDAH & ANESTESIA.
5 FORM PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANSFUSI.
6 CEK LIST KESELAMATAN OPERASI.
7 FORM CEKLIST KESELAMATAN PROSEDUR
8 LAPORAN OPERASI.
9 STATUS ANESTESI.
10 STATUS SEDASI.
11 DOKUMENTASI PERENCANAAN MANAJEMEN PASCABEDAH.
Form penting : Laporan Perkembangan Terintegrasi

Perencanaan
Pembedahan
Prosedur :
1. DPJP merencanakan
tindakan bedah beserta
alternatifnya.
Stempel 1. Pemeriksaan Pra bedah
2. Catat dalam Laporan
DPJP 2. Perencanaan Teknik Bedah
Perkembangan
Terintegrasi
Perencanaan Anestesia

Prosedur :
1. Pertimbangan perencanaan dan
pemilihan teknik anestesi oleh
DPJP
2. DPJP merencanakan tindakan
anestesi dan sedasi beserta
alternatifnya.
3. DPJP menjelaskan mengenai
rencana tindakan anestesi dan
sedasi beserta alternatifnya
4. Pencatatan dalam Formulir Pra
Anestesia dan Status Anestesia.
Form penting : FORMULIR PRA-ANESTESIA
Form penting : FORM EDUKASI TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI
 INFORMED CONSENT
Formulir Persetujuan
Tindakan Kedokteran

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara:
 Tipe sedasi/anestesia
 Uraian singkat prosedur dan tahapan yang penting.
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis:
Prognosis vital , prognosis fungsi dan prognosis kesembuhan
10 Alternatif & Risiko:
 Pilihan pengobatan/ penatalaksanaan
11 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien
 Perluasan tindakan
 Konsultasi selama tindakan
 Resusitasi
Lain-lain

DPJP &
PPDS
 INFORMED CONSENT
Formulir Penolakan
Tindakan Kedokteran

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________, umur _____
tahun, laki-laki/perempuan*, alamat ___________, dengan ini
menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan _____ terhadap
saya/ ______ saya* bernama ________, umur ____ tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat_______________________________.

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana

telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin
timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran yang
direncanakan oleh dokter.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter

Saksi

(________) (__________) (_________) (_________)

 Formulir Laporan Pembedahan

Halaman selanjutnya…
Pengisian Laporan
Pembedahan meliputi :

v 1. Diagnosis Pasca Bedah

v 2. Nama Operator dan
Asisten Operator
3. Nama Tindakan
Pembedahan
4. Macam Jaringan /
spesimen yang dikirim ke
laboratorium
v v 5. Komplikasi saat operasi
termasuk jumlah
v perdarahan
6. Waktu, tanggal, dan
v v tandatangan operator
Form penting : STATUS ANESTESI

Status Anestesia Hal1:

1. Identitas pasien
2. Teknik Anestesia
3. Teknik dan Alat Khusus
4. Monitoring
5. Status Fisik ASA
6. Penyulit Pra Anestesia
7. Cek list Persiapan Anestesia
8. Penilaian Pra Induksi
9. Catatan
Form penting : STATUS ANESTESI

Status Anestesia Hal 4:

1. Catatan Kamar Pemulihan
2. VAS
3. Skor Aldrette
4. Instruksi Pasca Bedah
5. Skor Khusus Rawat Jalan
Form penting : STATUS ANESTESI

Status Anestesia
Hal 5:
Dibawa pulang oeh
pasien
FORMULIR CEK LIST KESELAMATAN OPERASI
4
 Prosedur
Invasif

PROSEDUR NON INVASIF

 DOKUMEN PROSES PELAYANAN SEDASI

PRA SEDASI
Kebijakan
1.Layanan sedasi
SOP ; INTRASEDASI
1 Layanan Sedasi Dewasa.
2 Layanan Sedasi Pediatri SOP
Form: 1.Pemantauan Selama PASCASEDASI
1 Form Pra-Anestesia/Sedasi. Anestesia dan Sedasi SOP
2 Form Edukasi tindakan Form: 1.Pengelolaan pasien
Anestesia dan Sedasi. 1.Status Sedasi pasca anestesia di ruang
3 Form Persetujuan tindakan
pulih
kedokteran.
Form:
4 Form Penolakan tindakan
1.Status Sedasi
kedokteran.
2.Form evaluasi pasien
pasca operatif di rumah via
telepon.
Status Sedasi (Moderat-Dalam) ; Hal 1
Status Sedasi (Moderat-Dalam) Hal 1
Status Sedasi (Moderat-Dalam) Hal 2
Status Sedasi (Moderat-Dalam) Hal 2
 Daftar Lokasi Prosedur Sedasi
1. RSCM Kencana ; endoskopi & Yasmin.
2. RSCM Kirana.
3. Gedung A.
4. PJT; CathLab.
5. MRI dan CT Scan.
6. Radioterapi.
7. Pusat Endoskopi Saluran Cerna (PESC) & ERCP.
8. Departemen Anak ; Rawat Jalan.
9. Gigi dan Mulut (khusus pedodontia)
10.Ruang Prosedur Pulmonologi
11.Ruang Prosedur Hepatologi
 Temuan Batasan Area Kuning -
Area Hijau di IBP
TEMUAN: di area kuning, masih ada
pertemuan antara pengunjung dengan baju
bebas dgn pengunjung dengan baju OK.
TINDAK LANJUT : Semua pengunjung dengan
baju bebas yang akan memasuki area kuning
harus menggunakan barack scort + topi.
Area ruang makan, serbaguna, s.d ruang
kendali sudah termasuk area kuning.
NO AREA DAFTAR RUANGAN
1 Area 1. Ruang tunggu keluarga pasien.
Hijau 2. Pusat Informasi pelanggan.
3. R. Konsultasi.
4. R Administrasi IBP (Tata Usaha).
5. R Loker luar dan Penjadwalan
6. R Pantry.
7. Ruang loker / ganti baju
2 Area 1. Area dan R. Penerimaan Pasien 9. R. Kepala IBP
Kuning 2. R. Pemulihan Bedah Rawat Sehari 10. R. Ka Sub Operasional IBP
3. R. Makan 11. R. Istirahat Dokter
4. R. Serbaguna 12. R. Penyimpanan Linen
5. R. Kendali Layanan 13. R. Teknik
6. R. Patologi Anatomi
7. R. Dekontaminasi.
8. R. Pengemasan dan Sterilisasi.
3 Area 1. R pulih / R. Persiapan Pasien 8. R persiapan OK
Merah 2. R Depo obat. 9. R. Endoskopi
3. Koridor Utama. 10.R. Resusitasi Bayi
4. R Instrumen steril 11.Kamar Operasi 1 s.d. 15
5. R. Istirahat dokter. 12.Area nuclei steril
6. R. Pengetikan 13.R Alat / Teknik Medik
7. Area Scrub up 14.R House keeping area steril
Dari arah R.kendali menuju
Dari arah R. Penerimaan menuju
Koridor Utama
Koridor Utama

Dari arah R.Dekontaminasi

(belakang) menuju
Koridor Utama

PERBATASAN AREA KUNING

DAN MERAH DI IBP
Tata Tertib Berpakaian di Area Kuning

Topi / Jilbab yang

telah disediakan
IBP

Gaun panjang /
Barack Scort

Sandal Khusus Area

Kuning
Batas area hijau -
kuning
 Ruang Kendali Layanan
• PJ dan Staf ruang kendali. • Staf bertugas di R kendali
• Evaluasi pelaksanaan time
out.
• Pemantauan jumlah staf OK.
• Pengendali sistem traffic
light untuk alur kotor.
• Operator sosialisasi patient
safety.
• Pengendali sistem
telekonference & CCTV
 Ruang Penyimpanan Alat /
Instrumen Steril
TEMUAN: alat / instrumen steril yang telah
dibungkus (setelah proses sterilisasi) ditaruh
di rak terbuka (di dalam ruang penyimpanan)
 seharusnya dalam lemari tertutup
Konfirmasi CSSD, bukan masalah, asalkan
ruangan tertutup hanya petugas khusus yang
memiliki akses ke ruang tsb.
Ruang Penyimpanan Alat Steril di
IBP

Rak penyimpanan
instrumen steril
Tekanan positif lebih tinggi 10 % dari ruangan lain
seperti koridor, Scrub Area

Pintu OK harus selalu tertutup

 Pengunjung IBP
TEMUAN: saat transplantasi ginjal, jumlah personil di
OK hingga 15 orang

PENGATURAN JUMLAH PENGUNJUNG

OK BESAR: max 10 orang setiap OK, tdd: 4
Operator (termasuk DPJP) + 3 Anestesi
(termasuk DPJP) + 3 Perawat.
OK KECIL: max 7 orang setiap OK, tdd: 3
Operator (termasuk DPJP) + 2 Anestesi
(termasuk DPJP) + 2 Perawat.
TEMUAN SAAT TRACER INTERNAL DI IBP

Perawat instrumen
membelakangi meja steril

Masih banyak yang lalu lalang

Dibawah meja steril terdapat didepan perawat instrumen yang
barang-barang tidak steril sudah steril
 IBP mengirimkan 1 perawat untuk
pelatihan “Training CSSD dan Laundry
Transformasi Pelayanan Dalam
Mewujudkan Program Patient Safety di
Rumah Sakit” tanggal 26-31 Maret 2012.
SPO : Alur troley bersih dan alur troley kotor di koridor
utama
Pengertian :
Pengaturan trafic alur troley bersih yang berasal dari ruang penyimpanan alat steril
ke masing OK dan alur troley kotor dari masing OK ke ruang dekontaminasi atau
ruang linen kotor untuk meminimalisir risiko kontaminasi

Prosedur :
• Staf petugas di pusat kendali layanan akan mengaktifkan sistem
peringatan menggunakan lampu kuning yang akan menyala.
• Selama lampu kuning di koridor utama menyala, staf OK dan staf di
ruang penyimpanan alat steril harus menjaga agar tidak ada troley
instrumen steril yang keluar dan melintas di koridor utama.
• Selama lampu kuning menyala di koridor utama, staf OK termasuk
peserta didik dan staf Depo obat harus menjaga agar tidak ada
kontainer obat, bahan medis melintas di koridor kecuali pada
kondisi kedaruratan.
• Staf penerimaan pasien dan peserta didik yang bertugas, harus menjaga
agar tidak ada pasien yang melintas kecuali pada kondisi kedaruratan.
 TEMUAN: isi safety
box overload dan
tidak tergantung di
trolley (hanya
tergeletak di lantai).

 Safety box max terisi

2/3 bagian (batas
garis merah), jika sdh
mencapai batas tsb
maka harus ditutup.
 TEMUAN: tempat
sampah harus yang
tertutup dan
dibuka/tutup dgn
cara diinjak.

 Masalah: selain diinjak

dan tertutup
diperlukan juga
tempat sampah yang
memiliki roda 
pencegahan
kerusakan pd epoksi.
 TEMUAN: Lemari
tidak boleh diberi
alas berupa kertas /
ditutup kertas dan di
atas lemari tidak
boleh terdapat
kardus / barang-
barang lain.

 TINDAK LANJUT: telah

ditata.
Contoh Foto Trolley
Cleaning Hasil studi
banding

IBP
1. Alat cleaning di pisahkan antara area
merah ( 2 set) dg area kuning dan area
hijau.

2. Perlu 5 set cleaning area merah ; 2

untuk OK , 1 untuk koridor, 1 untuk area
penunjang, 1 cadangan.

3. Penggantung kain basah ?

 TEMUAN: tidak adanya label identifikasi
untuk zat-zat kimia di ruang PA.
 TINDAK LANJUT: telah diidentifikasi dan
telah diberi label.
 Standar Labeling.
 Pengelolaan alat bantu jalan nafas
 PENATAAN OBAT ANESTESIA DI OK

BEFORE AFTER
SEHARUSNYA

Label Obat Untuk Syringe

OBAT INDUKSI OBAT ANESTESI LOKAL

Jam Propofol
di buka
 TEMUAN: belum
terdapat sign aid
untuk APAR
 TINDAK LANJUT: telah
dipasang sticker
 di 21 unit APAR
khusus arae OK
 TEMUAN: tabung-tabung gas tidak ada
pengikatnya.
 TINDAK LANJUT : telah terdapat pengikat
dan troley khusus
 Ruang Penyimpanan B3

Wadah
Penyimpan
an B3 di OK

Standar JCI Elemen Pengukuran
1 Mengenai organisasi dan bentuk layanan.
1.1 Layanan Anestesi
(termasuk sedasi sedang
dan dalam) memenuhi
standar lokal, nasional,
hukum dan ketentuan yang oleh ikatan / profesi.
ada.
1.2 Layanan Anestesi yang
cukup, teratur dan nyaman
(termasuk sedasi sedang
dan dalam) tersedia untuk
memenuhi kebutuhan
pasien.
1.3 Layanan Anestesi
(termasuk bius sedang dan
dalam) tersedia untuk
keperluan gawat darurat
diluar jam kerja.
1.4 Rekanan kerja dipilih
berdasarkan persetujuan
direktur, kompetensi yang
dimiliki dan kesesuaian
dengan hukum dan
peraturan yang ada.
2 Kualifikasi staf (layanan anestesi yang seragam oleh individu
yang kompeten)
2.1 Layanan Anestesi seragam
diantara seluruh unit dalam layanan anestesi berjalan
FAQ ; ASC
Penyedia
Daftar Pertanyaan Jawaban
layanan
Mohon di jelaskan standar, Standart layanan anestesia dan sedasi diatur dalam: DPJP dan PPDS
pedoman yang di gunakan oleh 1. Kebijakan layanan anestesia dan sedasi
departemen anestesi/ bedah 2. SOP layanan Anestesia
sesuai dengan aturan yg di anut
1 Bagaimana cara departemen 1. Dengan membuat jadwal jaga konsulen disetiap DPJP dan PPDS
anestesi/ bedah memberikan tempat layanan.
layanan anestesi/ bedah 2. Kebutuhan pasien, sejawat dan RS
berjalan teratur dan nyaman 3. ??
untuk dapat memenuhi
kebutuhan.
2 Kebutuhan fihak mana saja
yang harus diperhatikan
dalam memberikan layanan
anestesi.
3 Apakah departemen
anestesiologi sudah dapat
memberikan layanan sesuai
kebutuhan baik pasien, RS
maupun sejawat? Bila belum
bgmn cara mengatasinya?
Mohon dijelaskan bila diperlukan Standart layanan anestesia pada kedaruratan diatur dalam: DPJP dan PPDS
layanan anestesi di luar jam kerja 1. Kebijakan layanan anestesia pada kedaruratan
termasuk untuk kasus gawat 2. SOP layanan anestesia pada kedaruratan
darurat, termasuk didalamnya
prosedur sedasi sedang dan
sedasi dalam.
Bila dokter spesialis anestesi SOP penjadwalan tenaga outsourcing untuk membantu DPJP dan PPDS
sedang ada acara ilmiah/ layanan anestesi (dalam proses pengajuan)
konferensi sehingga tidak dapat
melakukan pelayanan anestesia
di RS, bagaimana cara
mengatasinya?
Bagaimana cara anda membuat Standar kompetensi dokter anestesi diatur dalam kebijakan DPJP dan PPDS
kompetensi pelayanan dokter anestesia dan kebijakan
 “Mock Survey JCI”
• Tanggal 4 – 8 Juni 2012
• Tempat- tempat yang dikunjungi:
– Instalasi Bedah Pusat (IBP)
– Endoskopi
– Kamar Operasi IGD lt.4
 HASIL TEMUAN ‘MOCK SURVEY’ ASC

TEMUAN

COP 3.1 Staff in ICU did not know the safe process for
checking the defibrilator
ASC 3 Policy does not address all required elements
Criteria for discharge from sedation not
specified in policy
ASC 4 Incomplete pre-anesthesia assessment found
in close record review
ASC 5.3 Monitoring criteria for anesthesia not specified
Kegiatan Pasca “Mock Survey JCI”
 Rencana Tindak Lanjut (RTL) Hasil
Temuan Mock Survey
Dead-
Standar Temuan Rencana Tindak lanjut PIC
line
Kebijakan Revisi kebijakan Koyanm Sudah
layanan sedasi layanan sedasi dan as
ASC 3 tidak mencakup kebijakan pelaku sedasi
semua elemen selain dokter anestesi
 Rencana Tindak Lanjut (RTL) Hasil
Temuan Mock Survey
Rencana Tindak Dead-
Standar Temuan PIC
lanjut line
Kriteria Revisi kebijakan POKJA sudah
discharge tidak layanan sedasi
ASC 3 spesifik pada
kebijakan
Layanan Sedasi
Penilaian pre Dilakukan sosialisasi POKJA sudah
anestesia ulang,monev
ASC 4 ditemukan tidak kelengkapan
lengkap dalam pengisian formulir
status pasien pra anestesia.
 Rencana Tindak Lanjut (RTL) Hasil
Temuan Mock Survey
Rencana Tindak Dead-
Standar Temuan PIC
lanjut line
Kriteria Kriteria monitoring : POKJA sudah
monitoring tekanan darah, nadi,
ASC 5.3 dalam napas, EKG, dan
anestesia tidak saturasi oksigen.
spesifik
Hasil indikator Tambahkan Koyanm Dalam
JCI (IAK 06) rata indikator lain: as Dep. Pengaj
QPS – rata diatas Admisi ICU tidak uan
standar terencana pada
bedah elektif
 Kegiatan Lain Pasca Mock Survey
• Merevisi kebijakan, buku pedoman dan dokumen
– dokumen seperti SPO dan IK
• Melakukan Closed Medical Record Review
• Menjalankan program P-D-S-A (Plan Do Study
Act). Evaluasi kelengkapan pengisian status
anestesi di IBP
• Evaluasi kelengkapan pengisian laporan
pembedahan.
• Tracer internal.
 SEBELUM OPERASI
Beberapa Hal yang Penting diingat
Before Sign In Please Check:
1. Identifikasi pasien
2. Form Edukasi Anestesia
3. Form Persetujuan Tindakan
Anestesia
4. Form persetujuan transfusi

NO TIME OUT
NO SCAPEL
 SESUDAH OPERASI
Beberapa Hal yang Penting diingat
Before sent your patient out, Please
check:
1. Status Anestesia.
2. Kriteris Discharge.
3. Form Transfer Pasien antar
Ruangan.

EVERYTHING COME OUT

FROM RR MUST BE
PERFECT!
PLEASE DO FINAL CHECK!
 Form Persetujuan Tindakan
Catatan Keperawatan pra operasi
Kedokteran

Belum ada tanda tangan

perawat ruangan dan jam

•Tabel informasi belum diisi lengkap

•Belum ada tanda tangan dokter pemberi
informasi dan pasien yang mendapat
informasi
Contoh “Closed Medical Record
Review” yang dilakukan..

Ditambahkan hasil closed medical review oleh

dr icha dan vika.
Medical Record Review Status Anestesi.
 Medical Review Status Bedah
Judul Form Komponen yang Tidak Lengkap Temuan

Surat Persetujuan Indikasi dan Tujuan 3

Tindakan Kedokteran Uraian Tindakan 4
Risiko dan Komplikasi 4
5
Alternatif Tindakan
Assesment Pembedahan Diagnosis preoperatif 1
pada Form Terintegrasi Rencana Prosedur 1

Laporan Pembedahan Komplikasi Operasi 3

Jumlah Perdarahan 2
Catatan Keperawatan Hitung Intrumen/Kassa/Jarum 1
Intraoperatif Spesimen 1

Ceklis Serah Terima Pasien Program Diet 3

Program Khusus 1
 Medical Review Status Anestesi
Judul Form Komponen yang Tidak Jumlah
Lengkap
Status Anestesi Diagnosis Pascabedah 3
Penilaian Pra Induksi 2
Skor Aldrette 2
Form Edukasi Tindakan Tandatangan Dokter yang 1
Anestesi dan Sedasi Menjelaskan
Surat Persetujuan Risiko dan Komplikasi 1
Tindakan Kedokteran
Standard & ME ASC 3 M.E. 1: Appropriate policies and procedures, addressing at least elements a through f
found in the intent statement, guide the care of patients undergoing moderate and deep
sedation.
Temuan The sedation policy that guide the services at the Endoscopy Department documented 40% of
the required elements. Examples of non compliance were the type and frequency of clinical
monitoring and special considerations for pediatric population
PIC dr. R.B. Sukmono, SpAn
Rencana
Perbaikan
• What :
(5 W 1 H) 1. Review & revisi kebijakan Layanan Sedasi
2. Identifikasi unit yang melakukan layanan sedasi .
3. Ketersediaan hard copy kebijakan SOP/IK/Form
Layanan Sedasi
4. Sosialisasi dan Re-edukasi staf
5. Meningkatkan pemantauan dan supervisi
6. Inventarisasi prasarana
7. Indikator efektifitas perbaikan
Standard & ME ASC 3 M.E. 1: Appropriate policies and procedures, addressing at least elements a through f
found in the intent statement, guide the care of patients undergoing moderate and deep
sedation.
Temuan The sedation policy that guide the services at the Endoscopy Department documented 40% of
the required elements. Examples of non compliance were the type and frequency of clinical
monitoring and special considerations for pediatric population
Rencana
Perbaikan
• When : Januari
(5 W 1 H) • Why : Safety pada layanan sedasi.
• Where : di semua ruang prsoedur yang melakukan
layanan sedasi ( terlampir)
What How
1. Review & revisi Revisi Kebijakan Layanan Sedasi (menambahkan Tabel perbandingan
kebijakan Layanan sedasi ringan, sedang, dan dalam)
Sedasi Membuat SOP sedasi ringan tdd ;
1. Pelaku sedasi ringan
2. Asesmen prasedasi
3. Pemantauan & kriteria discharge
4. Kewenangan Klinis
2. Identifikasi unit yang Pemetaan unit yg belum memenuhi standar seusai kebijakan (
melakukan layanan elemen a s/d f) ;
sedasi . a. Asesmen pra sedasi ps dewasa dan anak,
b. Dokumentasi,
c. Pertimbangan persetujuan khusus,
d. Frekuensi dan cara monitoring,
e. Skill pelaku sedasi,
f. Ketersediaan peralatan.
3. Ketersediaan hard copy 1. Menunjuk PJ khusus di unit kerja.
kebijakan SOP/IK/Form 2. Pendataan kebijakan,SPO,IK yang diperlukan oleh setiap unit.
Layanan Sedasi 3. Tracer ke unit pelayanan sedasi mengenai validitas dan
ketersediaan hard copy kebijakan sedasi.
4. Penarikan Form sedasi ringan.
5. Penambahan status sedasi.
What How
4. Sosialisasi dan Re- Sosialisasi kebijakan Layanan Sedasi kepada pelaku sedasi mengenai ;
edukasi staf 1. Definisi sedasi sedang dan dalam,
2. Asesmen pra sedasi,
3. Cara dan frekuensi pemantauan selama sedasi,
4. Kriteria discharge
5. Hal-hal khusus pada pasien pediatrik, terutama Unit Endoskopi.
6. Pengadaan Pelatihan sedasi.
7. Review dan sosialisasi penggunaan ceklist tindakan invasif
(endoskopi),
8. Poster layanan sedasi.
5. Meningkatkan Menunjuk PIC di unit kerja.
pemantauan dan Tracer ke unit-unit pelayanan sedasi mengenai compliance terhadap
supervisi kebijakan sedasi.
Jadwal stase PPDS di layanan sedasi luar OK.
Supervisi harian pelayanan sedasi oleh DPJP anestesi di endoskopi
6. Inventarisasi Melengkapi pemantauan sedasi, termasuk pemeliharaan dan
prasarana ; kalibrasi.
kebutuhan prasarana untuk pasien pediatrik dan
melengkapi prasarana yang kurang.
7. Indikator efektifitas Kelengkapan pengsisian status anestesi/sedasi
perbaikan
Standard & ME ASC 3 M.E. 1: Appropriate policies and procedures, addressing at least elements a through f
found in the intent statement, guide the care of patients undergoing moderate and deep
sedation.
Temuan The sedation policy that guide the services at the Endoscopy Department documented 40% of the
required elements. Examples of non compliance were the type and frequency of clinical
monitoring and special considerations for pediatric population

Metode • Hardcopy Kebijakan Layanan Sedasi dan Pelaku Sedasi tersedia di semua
untuk unit yang melakukan sedasi.
mencegah • Evaluasi pelaksanaan ceklist keselamatan tindakan invasif (endoskopi)
terulangnya • Ada perawat khusus yang bertugas di unit masing-masing untuk
peristiwa memantau dokumentasi yang dilakukan (status terintegrasi, form
serupa Praanestesia & Sedasi, Status Anestesia)
Indikator Persentase Kelengkapan Pengisian Status Anestesi/Sedasi di Pusat
X 100%
evaluasi Endoskopi.
efektivitas Jumlah sampel Tindakan Sedasi di Endoskopi.
rencana Standard ; 80 %.
perbaikan
Standard & ME ASC 3 M.E. 4: The qualified practitioner responsible for the sedation is qualified in
at least elements g through k in the intent statement.
Temuan The personnel files of two gastroenterologists that performed endoscopic
procedures did not contained evidence of the required competence to provide
such services.
PIC Dr. Aries Perdana, SpAn
Rencana Perbaikan • What ;
(5 W 1 H)
1. Review & revisi kebijakan Layanan Sedasi.
2. Mapping kebutuhan layanan sedasi dan pelaku sedasi di
RSCM
3. Sosialisasi dan Re-edukasi staf
4. Meningkatkan koordinasi dan supervisi
5. Melengkapi personal file pelaku sedasi dan asisten
pelaku sedasi sedang dan dalam.
6. Memberikan pelatihan dan/atau sertifikat ke seluruh
pelaku sedasi sedang dan dalam di RSCM.
7. Melengkapi kewenangan klinik
8. Indikator perbaikan.
Standard & ME ASC 3 M.E. 4: The qualified practitioner responsible for the sedation is qualified in
at least elements g through k in the intent statement.
Temuan The personnel files of two gastroenterologists that performed endoscopic
procedures did not contained evidence of the required competence to provide
such services.
PIC Dr. Aries Perdana, SpAn
Rencana Perbaikan • When ;
(5 W 1 H)
• Where ; di unit kerja yg melayanani sedasi.
• Why ; Kompetensi pelaku sedasi
What How
1. Review & revisi Manambahkan Kebijakan sedasi ringan tdd ;
kebijakan Layanan 1. Pelaku sedasi ringan
Sedasi. 2. Asesmen prasedasi
3. Pemantauan & kriteria discharge
4. Kewenangan Klinis
2. Mapping kebutuhan Mapping layanan sedasi ; lokasi, jenis, pelaku sedasi.
layanan sedasi dan
pelaku sedasi di RSCM
3. Sosialisasi dan Re- Materi ; point kebijakan, mapping layanan sedasi.
edukasi staf
4. Meningkatkan Koordinasi dg PJ unit kerja.
koordinasi dan supervisi Supervisi harian
Supervisi ronde mingguan.
5. Melengkapi personal Berisi sertifikat pelatihan sedasi, kewenangan klinis dari
file pelaku sedasi dan komite medik
asisten pelaku sedasi Dalam kewenangan klinik, ditambahkan bahwa
sedang dan dalam. kompeten melakukan sedasi ringan
What How
6. Memberikan Kompetensi yang dilatih: teknik dan macam-macam
pelatihan dan/atau sedasi, monitoring, respon terhadap komplikasi,
sertifikat ke seluruh penggunaan obat penawar, bantuan hidup dasar.
pelaku sedasi sedang Pelatihan Maret minggu ke 2.
dan dalam di RSCM.
7. Melengkapi Kewenangan klinik sedasi sedang- dalam komite medik.
kewenangan klinik
8. Indikator perbaikan. Persentase kelengkapan personel file pelaku sedasi
sedang – moderat oleh non anesthesiologist sesuai
kebijakan RS
Formula ;
Kelengkapan personel file pelaku sedasi sedang – moderat
oleh non anesthesiologist.
_____________________________ x 100 %
Seluruh pelaku sedasi sedang – moderat oleh non
anesthesiologist di pusat endoskopi.
Standard ; seluruh pelaku sadasi sedang – dalam oleh non
anesthesi memiliki kelengkapan personel file sesuai
kebijakan RS.
Standard & ME ASC 3 M.E. 4: The qualified practitioner responsible for the sedation is qualified in
at least elements g through k in the intent statement.
Metode untuk • Memastikan setiap pelaku sedasi memiliki sertifikat sebagai bukti kompetensi
mencegah dan meletakkan sertifikat tersebut di unit pelayanan sedasi.
terulangnya • Setiap ruang prosedur mencantumkan DPJP yang memiliki kewenangan
peristiwa serupa
melakukan sedasi dan diidentifikasi pada saat ceklist keselamatan dilakukan
Indikator evaluasi 1.Persentase pelaku sedasi non anestesiologi di pusat endoskopi yang memiliki
efektivitas rencana personal file yang lengkap
perbaikan Standar ; seluruh pelaku sedasi non anestsi di pusat endoskopi memiliki personal
file lengkap.
Personal file: sertifikat pelatihan sedasi dan kewenangan klinis dan kursus lain
yang terkait
Standard & ME ASC 6 ME 1: Patients are monitored according to policy during the post anesthesia
recovery period.
Temuan Three out of five (60%) of records reviewed documented post-operative clinical
monitoring as required by organizational policy.
PIC Dr. Rahendra, SpAn
Rencana Perbaikan What ;
(5 W 1 H)
1. Mapping permasalahan layanan ruang pemulihan di RSCM
2. Sosialisasi dan Re-edukasi staf.
3. Meningkatkan koordinasi dan supervisi
4. Memberikan pelatihan pelayanan pasca anestesi di runag pulih.
5. Melengkapi sertifikat pelatihan
6. Indikator perbaikan.

• When ; Januari
• Where ; di unit kerja yg memiliki ruang pemulihan
• Why ; Safety pasca operasi dan anestesi di ruang pulih
Standard & ME ASC 6 ME 1: Patients are monitored according to policy during the post
anesthesia recovery period.
Metode untuk • Ada perawat khusus yang memastikan kelengkapan status
mencegah anestesia halaman 4 sebelum pasien diijinkan meninggalkan
terulangnya ruang pulih. Bila belum lengkap, perawat meminta dokter
peristiwa spesialis anestesiologi/PPDS untuk melengkapinya.
serupa
Indikator Persentase pemantauan di ruang pemulihan (status anestesi
evaluasi halaman 4) yang lengkap di ruang pemulihan IBP.
efektivitas Total sampel status anestesi setiap minggu perbulan.
rencana Standar 90 % dari sampel lengkap status pemantauan di ruang
perbaikan pemulihan.