PERSIAPAN AKREDITASI

INTERNASIONAL JCI RSCM

Dr. Ayi Djembarsari, MARS

 TANTANGAN BESAR RSCM DALAM PERSIAPAN
AKREDITASI JCI
SDM

1. Jumlah pegawai dan peserta didik RSCM 

6500 orang.
 Rata-rata RS yang diakreditasi JCI memiliki
pegawai antara 100-1000 orang.
 Perlu upaya besar untuk memotivasi, edukasi dan
reedukasi seluruh pegawai dan peserta didik.

2. SDM merupakan pakar-pakar kedokteran

yang sangat sibuk dan sering tidak dapat
terlibat dalam kegiatan-kegiatan penting
RSCM.
TANTANGAN BESAR RSCM DALAM PERSIAPAN
AKREDITASI JCI

3. Tidak mudah melakukan perubahan sistim

secara mendasar, karena:
 Pimpinan departemen dan unit-unit kerja di RSCM
sangat powerful.
 Sudah ada sistim kerja sendiri.
 Perlu kebijaksanaan, kecerdasan, dan wibawa yang
tinggi.

4. SDM pegawai PNS  reward dan punishment

kurang “menggigit”, tidak disiplin.
TANTANGAN BESAR RSCM DALAM
PERSIAPAN AKREDITASI JCI

5. Luasnya Area
 Luas areaRSCM  14 hektar
 21 Gedung yang terpencar

 Usia gedung mulai dari embrio hingga berusia

lebih dari 92 tahun, hal ini menyebabkan:
 Banyak yang membutuhkan renovasi terus menerus
 kemudahan akses antar bangunan agar memenuhi
standard akses dan kontinuitas pelayanan.
 TANTANGAN BESAR RSCM DALAM
PERSIAPAN AKREDITASI JCI

6. Status RS Pendidikan Pusat Rujukan Nasional

 Tidak diperkenankan menolak pasien stagnasi
di IGD akibat tidak mendapat ruang rawat 
tidak sesuai dengan standard akses dan
kontinuitas pelayanan (ACC), hak pasien (PFR),
dan pelayanan pasien (COP) dan JCI
menyebutkan kondisi tersebut sebagai “not
internationally standardized”.
 Sistem rujukan nasional  belum terdapat sistem
komunikasi pra admisi (informasi sebelum
mengirim pasien).
 TANTANGAN BESAR RSCM DALAM
PERSIAPAN AKREDITASI JCI

7. Banyaknya Unit Kerja

 72 unit kerja:
 24 Departemen: 145 divisi/ subspesialis
 Bidang/ Bagian,
 UPT PJT, HIV,
 RSCM Kencana
 RSCM Kirana

8. Difficult to treat and/ or life threatening cases

 TAHAPAN  LONGMARCH

1. Tahap gap analysis RSCM oleh konsultan swasta

 Oktober 2010

2. Tahap Pembentukan Tim JCI/ Panitia Persiapan

Akreditasi JCI RSCM  Januari 2011.

3. Tahap klarifikasi dengan Managing Director JCI

kantor regional Asia Pasifik di Singapura: Dr. Paul
Chang  Januari 2011
4. TAHAP SOSIALISASI KOMITMEN RSCM UNTUK
MENGIKUTI AKREDITASI JCI PADA AKHIR TAHUN 2012

 Launching JCI RSCM/ Kick off JCI RSCM  Februari

2011
 Pembuatan pin Goes To JCI 2012
 Pembuatan Pembatas Buku: Road Map to JCI
Accreditation  Februari 2011
 Pembuatan Buku saku Quality & Safety  Februari 2011
 Penandatanganan banner komitmen oleh seluruh staf
dari masing-masing unit kerja  Februari 2011.
 JCI Awareness dengan Roadshow oleh direksi, core team,
dan Unit Pelayanan Jaminan Mutu ke Departemen dan
unit kerja  Februari-April 2011.
Angklung Orchestra symbolizes teamwork in simplicity and harmony
 RSCM ROAD MAP
TO JCI ACCREDITATION
BUKU SAKU QUALITY & SAFETY BANNER KOMITMEN JCI UNIT KERJA

PIN
 JCI AWARENESS ROADSHOW
No. Unit Kerja Tanggal Jumlah Peserta
1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam 22 Februari 2011 87 Peserta
2. Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa 1 Maret 2011 34 Peserta
3. Departemen Ilmu Kebidanan & 8 Maret 2011 68 Peserta
Kandungan
4. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit & 10 Maret 2011 72 Peserta
Kelamin
5. Departemen Patologi AnatomiTotal Peserta
15 Maret 2011 23 Peserta
6. RSCM Kencana Awareness  838 15Peserta
Maret 2011 54 Peserta
7. Terdiri
Departemen Ilmu Kesehatan Anakdari Staf dan PPDS2011
16 Maret 103 Peserta
8. Departemen Ilmu Kesehatan THT 17 Maret 2011 56 Peserta
9. Instalasi Gawat Darurat 23 Maret 2011 47 Peserta
10. Departemen Ilmu Bedah 28 Maret 2011 96 Peserta
11. Departemen Forensik & Medikolegal 29 Maret 2011 23 Peserta
12. Unit Rawat Jalan Terpadu 30 Maret 2011 123 Peserta
13. Departemen Anestesi 8 April 2011 27 Peserta
14. Departemen Gigi & Mulut 19 April 2011 25 Peserta
5. TAHAP PEMAHAMAN STANDARD-STANDARD JCI

 Menerjemahkan buku Standard JCI  Februari

2011
 Studi banding ke RS Siloam Karawaci oleh para
direktur dan 50 orang champion JCI RSCM
 Melengkapi buku-buku terbitan Joint
Commission Resources, mempelajari dan
membagikannya ke unit kerja terkait.
6. TAHAP PERSIAPAN PEMBUATAN KEBIJAKAN, SPO,
DAN INSTRUKSI KERJA (IK) SESUAI DENGAN
STANDARD JCI:

Dalam upaya pembuatan dokumen yang

sesuai dengan kebutuhan, maka diperlukan
pemahaman mengenai bisnis proses masing-
masing unit kerja.
 Workshop Proses Bisnis unit kerja gelombang 1 
11 Maret 2011.
 Workshop Proses Bisnis unit kerja gelombang 2 
20 April 2011.
7. TAHAP PEMBUATAN KEBIJAKAN, SPO, DAN
IK SESUAI DENGAN STANDARD JCI:

 Workshop Penyelesaian Dokumen oleh 14 pokja :

 Gelombang 1  16 April 2011
 Gelombang 2  20 April 2011
 Dihasilkan sekitar 800 draft dokumen kerja dan
daftar induk dokumen kerja.
 Review, revisi, dan penambahan dokumen  Mei
– Desember 2011
 Konsultasi via email dengan konsultan JCI 
Agustus - Desember 2011
 Pencetakan Buku Singkatan RSCM  Desember
2011
 PETA DOKUMEN HINGGA AGUSTUS 2012

 Jumlah seluruh dokumen 1932 Dokumen,

terdiri dari:
 Panduan : 13 dokumen
 Kebijakan : 196 dokumen
 Prosedur : 811 dokumen
 IK : 707 dokumen
 Formulir : 203 dokumen
8. TAHAP INITIAL ASSESSMENT OLEH 2 ORANG
KONSULTAN JCI DARI KANTOR PUSAT

 Ns. Francine Westergaard & dr. Suhail

Kady, selama 4 hari  25-28 Juli 2011

 Tracer pasien dan sistem

 >> Edukasi
INITIAL ASSESSMENT 25 – 28 JULI 2011
INITIAL ASSESSMENT 25 – 28 JULI 2011
9. TAHAP PENETAPAN INDIKATOR KINERJA

 Konsultasi dengan konsultan JCI untuk indikator kinerja

korporat.
 Workshop Penetapan Indikator Kinerja Unit Kerja:
 Gelombang 1  3 Oktober 2011
 Gelombang 2  4 Oktober 2011
 Diikuti oleh 22 Departemen dan 11 UPT
 Gelombang 3 12 Oktober 2011
 Diikuti oleh 33 DSSG

 Peserta masing-masing unit kerja terdiri dari: Kepala

Unit Kerja dan Para Koordinator (Koyanmas,
Koadminku, Korlit, KPS Sp1, Kodik S1).
 Dihasilkan sekitar 41 indikator terkait JCI, 138 indikator
medik serta 27 KPI korporat.
10. TAHAP PERSIAPAN SOSIALISASI DOKUMEN KERJA

 Produksi video IPSG  Pembuatan power point

RSCM materi presentasi
terstandar.
 Persiapan tema dan
permainan acara.
11. TOT SOSIALISASI MATERI & DOKUMEN KERJA JCI

 Peserta:
 Kepala, koordinator, dan champion unit
kerja (69 unit kerja)  10 gelombang, ±70
orang per gelombang, masing-masing
gelombang selama 2 hari, 8-10 orang per
unit kerja 
 10 Oktober – 11 November 2011.
CHAMPION UNIT KERJA YANG TELAH MENGIKUTI TOT
12. TAHAP SOSIALISASI KEBIJAKAN, SPO,
DAN IK RSCM DI UNIT KERJA

 Bagi seluruh staf dan peserta didik di unit

kerja masing-masing
 Dalam berbagai gelombang sesuai jumlah
pegawai dan peserta didik, masing-masing
gelombang selama 2 hari
 November –Januari 2012.
13. TAHAP TRAINING
I. TOT Quality & Safety: IPSG & Manajemen Risiko:
 PJ Keselamatan pasien unit kerja 
2 gelombang, 9-10, dan 25-26 Mei 2011
 KPS Sp 1 & Kodik S1 FKUI  gelombang 3 dan 4 (bekerja sama dengan
FKUI).
 PPDS baru  bekerja sama dengan FKUI & Instalasi Diklat
 27-28 Juni 2011
 13 Februari – 21 Maret 2012 (Dengan Praktikum)
 Dan seterusnya setiap penerimaan PPDS Baru

II. Training Basic Life Support (BLS)/ Bantuan Hidup Dasar

(BHD).
III. Pelatihan penggunaan APAR: seluruh pegawai
IV. Fire Drill  Gedung A , Kencana
I. Perencanaan, pembuatan plan/ buku pedoman ERP, simulasi (pem
buatan skenario, gladi kotor, gladi resik, simulasi), evaluasi
IV. Workshop Investigasi Sederhana, RCA, FMEA untuk keselamat
an pasien
V. Workshop Investigasi Sederhana dan RCA terkait K3RS.
VI. Workshop PDSA untuk peningkatan mutu.
 PELATIHAN QUALITY & SAFETY
 Gelombang 1  9 – 10 Mei 2011
 Peserta : 50 Orang PJ Keselamatan Pasien
 Gelombang 2  25 – 26 Mei 2011
 Peserta : 61 Orang PJ Keselamatan Pasien
 Gelombang 3  7 – 8 Juni 2011
 Peserta : 48 Orang KPS dsn SPS FKUI
 Gelombang 4  20 – 21 Juni 2011
 Peserta : 35 Orang KPS dan SPS FKUI
 Gelombang 5  27 – 28 Juni 2011
 Peserta : 261 Orang PPDS baru
Quality & Safety Workshop For Patient Safety Officers
IPSG Training for Patient Safety Officers
Fire Safety Workshop For Residents
JUMLAH PESERTA PELATIHAN BHD NON-MEDIS

 Gelombang 1  15 Angkatan  608 Peserta

 Gelombang 2  12 Angkatan  464 Peserta

 Gelombang 3  10 Angkatan  361 Peserta

 Gelombang 4  10 Angkatan  344 Peserta

 Gelombang 5  14 Angkatan  519 Peserta

 Gelombang 6  23 Angkatan  514 Peserta

TOTAL PESERTA  2810

JUMLAH PESERTA PELATIHAN BHD MEDIS

 Saat ini sudah berjalan 3 Gelombang dengan

jumlah peserta sebanyak 77 orang Dokter
 Rencana pelaksanaan untuk Dokter sebanyak
15 Gelombang dengan target 586 orang
peserta
Basic Life Support Training Staf Non- Medis
BASIC LIFE SUPPORT MEDICAL STAFF
.TAHAP EDUKASI OLEH KONSULTAN JCI
 Praktikum JCI di Dubai  2 orang Champion JCI RSCM
(QMR Persiapan Akreditasi JCI RSCM dan Ketua Tim Mutu
Panitia Persiapan Akreditasi JCI RSCM)  13-17
November 2011.

 Educational Program oleh 1 orang konsultan JCI dari

kantor pusat, Mr. David Kitchin, selama 5 hari:
 3 hari FMS Tracer & Edukasi
 2 hari Tracer Methodology : 50 orang champion JCI RSCM
 5-9 Desember 2011.

 Praktikum JCI di Singapura  3 orang Direktur, 3 orang

kepala unit (Farmasi, IGD, Keperawatan)  22 – 27 April
2012
FMS TRACER & EDUCATION
5-7 DESEMBER 2011
- MR. DAVID KITCHIN -
14. TAHAP PERSIAPAN PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR KINERJA

 Pelatihan Pengisian Data Indikator Kinerja bagi seluruh

PIC Pengumpul Data Unit Kerja:
 Gelombang 1  19 Desember 2011
Peserta : 61 Peserta
 Gelombang 2  20 Desember 2011
Peserta : 79 Peserta
 Pembuatan dan revisi software pengumpulan data dan
dashboard indikator kinerja unit kerja dan korporat 
Desember 2011-Januari 2012.
 Uji coba pengumpulan data indikator kinerja di RSCM
Kencana  Januari 2012.
 Reedukasi pengumpulan data indikator kinerja bagi
seluruh PIC pengumpul data indikator kinerja unit kerja
 Januari 2012
INDIKATOR JCI

1. Area Klinik  11
2. Area Manajerial  9
3. IPSG  6
4. JCI Library  5
__________ +
Total 31 area

Berdasarkan hasil Mock Survey, JCI Library belum perlu

diukur, sehingga mulai Juli 2012 tidak diukur lagi.
PERJALANAN INDIKATOR KINERJA JCI
Workshop reedukasi
Jan 2012 pengumpulan data pasca uji coba
di RSCM kencana

Software JCI Dashboard

Feb 2012 Tracer cara pengumpulan data

unit kerja

Maret 2012 Reedukasi PIC pengumpul data

April 2012 Tracer cara pengumpulan data

unit kerja
PERJALANAN INDIKATOR KINERJA JCI

Mei 2012 Tracer cara pengumpul data unit

kerja

Juni 2012 Mock Survey

Reedukasi dan sosialisasi

perubahan indikator JCI

Juni- Juli Tracer cara pengumpulan data

2012 unit kerja

Juli- Sekarang Monitoring & Evaluasi

2012 pengumpulan data unit kerja
15. TAHAP PERSIAPAN IMPLEMENTASI
KEBIJAKAN, SPO, DAN IK

 Review formulir-formulir/ dokumen rekam medik

baru oleh Panitia Rekam Medik
 Pencetakan formulir-formulir/ dokumen baru oleh
Bagian Administrasi.
 Disain dan pemesanan gelang risiko oleh Instalasi
Farmasi
 Disain dan pembuatan tanda segitiga risiko jatuh
oleh Bagian Administrasi
 Pencetakan Brosur Edukasi Risiko Jatuh oleh
PKRS
 Review Hazard Vulnerability Assessment setiap
Gedung (16 Gedung)
16. TAHAP KOORDINASI DENGAN FKUI

 Modul JCI dalam Program Orientasi PPDS

Baru FKUI di RSCM ( 2 hari)
 Kurikulum JCI dalam Program Magister PPDS
FKUI sebanyak 2 SKS (32 jam)
 Angkatan 1  13 Februari – 21 Maret 2012
 Peserta : 250 Orang PPDS Baru
 Angkatan 2  23 Oktober – 5 Desember 2012
 Peserta : 265 PPDS Baru
KURIKULUM JCI DALAM
PROGRAM MAGISTER
PPDS FKUI
17. TAHAP PEMBENTUKAN KOMITE MUTU,
KESELAMATAN, & KINERJA RSCM

 Desember 2011-Januari 2012.

 18. TAHAP IMPLEMENTASI KEBIJAKAN,
SPO, DAN IK RSCM
 Staf dan peserta didik  mulai Januari 2012.
 Kebijakan terkait staf klinis (Clinical Privilege)
 Memberlakukan Tim Medis Reaksi Cepat (TMRC)
 Melakukan tindakan keselamatan (prosedural,
operasi, obat-obatan)
 Mengembangkan hingga menerapkan standar-
standar International Patients Safety Goals.
 Transisi dari rekam medik manual ke Electronic
Health Record (EHR).
 5R SEBAGAI BAGIAN DARI PROGRAM
TRANSFORMASI BUDAYA RSCM

 Menerapkan 5R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, Rajin)

 Ringkas
 Singkirkan barang-barang yang tidak diperlukan dari tempat
kerja.
 Rapih
 Setiap barang yang ada di tempat kerja mempunyai tempat
yang pasti
 Resik
 Bersihkan segala sesuatu yang ada di tempat kerja.
 Rawat
 Semua orang memperoleh informasi yang dibutuhkan di
tempat kerja, tepat waktu.
 Rajin
 Lakukan apa yang harus dilakukan & jangan melakukan apa
yang tidak boleh dilakukan.
 5 NILAI
BUDAYA RSCM
DAN
10 PERILAKU
UTAMA INSAN
RSCM
19. TAHAP PERSIAPAN TRACER

 Pembuatan kisi-kisi pertanyaan tracer sesuai

standard JCI untuk Ronde Manajemen/ Ronde
Klinik  2-15 Januari 2012.
 20. TAHAP PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
KINERJA DI SELURUH RSCM

  Mulai 1 Februari 2012.

21. TAHAP TRACER

 Tracer oleh tim unit kerja dan tracer oleh tim

korporat  Mulai Februari 2012.
 Tracer khusus tentang antibiotik dan infeksi

 Tracer khusus tentang bangunan

 Laporan insiden analisis dan evaluasi dengan

metode RCA dan FMEA
 22. TAHAP CORRECTIVE ACTION

 Februari –April 2012

 Perubahan Struktur bangunan untuk
memenuhi keselamatan pasien dan staf.
 Menerapkam ICRA dalam setiap renovasi
bangunan
 Pengawasan pembangunan yang melibatkan
PPIRS, USL, dsb.
23. TAHAP MOCK SURVEY

Februari – Maret 2012

Mei 2012
Mengajukan 19 Maret 2012 Mendapat Kontrak
permohonan aplikasi Mengirimkan proposal 4-8 Juni 2012
lengkap mengenai Mock
mock survey dan
resmi yang sudah di Survey yang sudah Pelaksanaan Mock
mendiskusikan tanggal
tanda tangan oleh ditandatangani oleh Survey RSCM
pelaksanaan dengan JCI Direktur Utama RSCM Executive Director,
Consulting Office melalui
International Services
e-mail

 Setelah selesai, laporan mock survey dikirkiman ke

unit kerja terkait untuk dibuat rencana tindak lanjut
serta monitoring nya.
DOCUMENT REVIEW

MOCK SURVEY JUGA TURUT MELIBATKAN PPDS SECARA AKTIF

TRACER LAPANGAN

MOCK SURVEY 4 – 8 JUNI 2012

24. AKREDITASI NASIONAL DENGAN STANDAR BARU

 Rangkaian acara Akreditasi Nasional RSUPN Dr.

Cipto Mangunkusumo sebagai syarat mengajukan
akreditasi internasional
 Monitoring & Evaluasi oleh Kemenkes 9 – 11 Mei 2012
oleh 5 Surveyor KARS
 Pra-Survei Akreditasi Nasional 28 – 29 Juni 2012
 Akreditasi Nasional dengan standar baru 9 – 12 Juli
2012 oleh 6 Surveyor KARS
Acara Pembukaan Pra Survei Akreditasi Nasional Telusur Dokumen Pra Survei Akreditasi Nasional

Telusur Lapangan Pra Survei Akreditasi Nasional

 TELUSUR LAPANGAN AKREDITASI NASIONAL
9-12 JULI 2012

SURVEIOR AKREDITASI NASIONAL

9-12 JULI 2012
TERAKREDITASI NASIONAL DENGAN STANDAR BARU
24. TAHAP PERSIAPAN FINAL SURVEY

Referensi: JCI
Accreditation Office

RSCM telah mengajukan form aplikasi survei final ke kantor JCI

pusat dan mendiskusikan penjadwalan tanggal survei dengan JCI
Accreditation Office sejak Juli 2012.
Final Survey : 3-7 Desember 2012
25. PASCA FINAL SURVEY
 Berdasarkan hasil Final Survey  diperlukan Focused
Survey yang diadakan ± 3 bulan setelah Final Survey.
 Upaya- upaya persiapan yang dilakukan:
 Membuat Strategic Improvement Plan (SIP) berdasarkan
temuan Not Met dari Final Survey
 Melakukan perbaikan-perbaikan temuan sesuai SIP dan
menutup Gap terkait temuan Partially Met
 Melakukan sosialisasi terkait perubahan-perubahan yang
ada secara intensif ke seluruh staf di RSCM termasuk PPDS
(Re-education Fair)
 Tracer oleh jajaran Direksi dan Kepala unit secara berkala
dan melakukan monitoring dan evaluasi upaya perbaikan.
 Focused Survey diadakan tanggal 17 – 19 April 2013
TERIMA KASIH