RSUPN DR.

CIPTO MANGUNKUSUMO
Goes to Joint Commission International
Accreditation

International Patient Safety Goals (IPSG)

PEMBICARA
 STANDAR IPSG
•IPSG.1
Identifikasi pasien secara benar
•IPSG.2
Meningkatkan komunikasi efektif
•IPSG.3
Meningkatkan keamanan penggunaan obat-obat yang perlu
kewaspadaan tinggi (High Alert Medications).
•IPSG.4
Menerapkan keselamatan operasi dengan menjamin sisi
operasi yang tepat, prosedur yang benar, & pasien yang
benar.
•IPSG.5
Menurunkan risiko infeksi rumah sakit.
•IPSG.6
Menurunkan risiko cedera karena jatuh
 IPSG.1 IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
GELANG
IDENTITAS PASIEN

1. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar,

memperoleh pelayanan sampai pasien pulang.

2. Pasien diidentifikasi menggunakan Dua Identitas Pasien:

a. Nama lengkap pasien dan
b. Tanggal lahir pasien.
 Prosedur Pemasangan Gelang Identitas Pasien
1. Pasien IGD, rawat inap dan pasien yang akan menjalani
prosedur invasif mendapat gelang identitas.

2. Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat)

identitas pasien, yaitu nama lengkap di sisi kiri atas,
tanggal lahir di sisi kiri bawah, jenis kelamin (P untuk
perempuan dan L untuk laki-laki) di sisi kanan bawah,
dan nomor rekam medis di sisi kanan atas.

Tn. Abdul Fathir 313.10.88

13 Februari 1972 Laki-laki
 IPSG.1 IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

Pasien diidentifikasi pada saat:

1. Prosedur pemberian obat,

2. Prosedur pemberian transfusi darah dan produk
darah.
3. Prosedur pengambilan sampel darah atau
spesimen lain.
4. Prosedur/ tindakan/ operasi.
 IPSG.1 IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

Yang dilakukan:
1. Menuliskan identitas pasien atau menempelkan
label pada saat menulis resep obat.
2. Menanyakan nama lengkap pasien dan tanggal
lahir ketika akan memberikan obat sambil
mencek gelang identitas pasien apakah yang
disebutkan pasien sudah sesuai.
3. Mencek label identitas pasien pada makanan
pasien, botol susu apakah sudah memakai label
yang terstandar di RSCM.
 IPSG.1 IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

Yang dilakukan:
4. Memberi label identitas pasien di tiap lembar
permintaan Transfusi Darah pasien.
5. Menanyakan nama lengkap pasien dan tanggal
lahir ketika akan melakukan prosedur/ tindakan
invasif sambil mencek gelang identitas pasien
apakah yang disebutkan pasien sudah sesuai.
6. Mencek apakah pasien yang tidak bisa memakai
gelang identitas sudah dilakukan dokumentasi
foto pasien.
Contoh Identitas Dokumen/ Formulir
 Prosedur Identifikasi Pasien Berisiko
1. Dokter melakukan identifikasi pasien berisiko sejak
pengkajian awal dari masing-masing unit layanan atau ketika
pasien dinyatakan berisiko.

2. Warna gelang risiko menunjukkan :

Merah : Pasien dengan risiko alergi
Kuning : Pasien dengan risiko jatuh
Ungu : Pasien DNR (Do Not Resuscitate)
Abu-abu : Pasien dengan pemasangan implant
radio aktif
Putih : Keterbatasan ekstremitas.

3. Dokter berkoordinasi dengan perawat untuk pemasangan

gelang risiko yang ditetapkan.
 Identifikasi Pasien yang Tidak
Memungkinkan Dipasang Gelang Identitas

Pada pasien yang tidak bisa dipasang gelang identitas

dilakukan Dokumentasi Foto yaitu pada:

1. Pasien luka bakar luas.

2. Pasien psikiatri yang tidak kooperatif/ psikosis gaduh
gelisah.
3. Pasien dengan multitrauma amputasi.
 IPSG 2 : Meningkatkan Komunikasi Efektif

1. Komunikasi efektif komunikasi yang dilakukan secara

akurat, lengkap, dimengerti, tidak duplikasi, dan tepat kepada
penerima informasi untuk mengurangi kesalahan dan untuk
meningkatkan keselamatan pasien.

2. Dokter melaporkan kondisi pasien kritis kepada DPJP/ serah

terima pasien kritis, menggunakan teknik SBAR (Situation -
Background – Assessment – Recommendation).

3. Ketika dokter menerima pesan verbal/ per telepon

menerapkan TBaK Tulis Baca Konfirmasi/ write down
read back confirmation.

11
 IPSG 2 : Meningkatkan Komunikasi Efektif

4. Dokter menuliskan pesan yang diterima di Catatan

Perkembangan Terintegrasi.

5. Dalam menulis pesan verbal, ditulis lengkap dan dapat dibaca

dengan jelas agar sumber instruksi dapat dilacak bila
diperlukan verifikasi, menggunakan singkatan terstandar,
akronim dan simbol yang disetujui rumah sakit (Lihat Buku
Standar Singkatan RSCM).

6. Dokter mengingatkan DPJP pemberi instruksi, untuk

menandatangani catatan pesan yang ditulis dalam kotak
stempel KONFIRMASI sebagai tanda persetujuan dalam waktu
1 x 24 jam.

12
13
 Komunikasi yang tidak diperkenankan

a. Tidak diperkenankan memberi instruksi

dengan cara meninggalkan pesan di kotak
suara/ voice mail.

b. Tidak diperkenankan memberi instruksi

verbal/ per telepon pada:
- Pemberian obat-obat epidural
- Pemberian obat kemoterapi

14
 Pelaporan Hasil Kritis Dan Pemeriksaan Cito

Pelaporan Hasil Kritis:

• Pelaporan Hasil Kritis adalah proses penyampaian nilai hasil
pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus
dilaporkan ke DPJP dalam waktu kurang dari 1 (satu) jam.

• Dokter menyampaikan hasil kritis ke DPJP. Bila DPJP tidak bisa

dihubungi, langsung menghubungi dokter/ perawat unit rawat inap,
rawat jalan dan unit gawat darurat.

• Dokter/ petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat TANGGAL

dan WAKTU menelpon, NAMA LENGKAP PETUGAS
KESEHATAN YANG DIHUBUNGI dan NAMA LENGKAP YANG
MENELEPON.

15
 Pelaporan Hasil Kritis Dan Pemeriksaan Cito

Mekanisme Pelaporan Hasil Kritis sebagai berikut:

1. 15 menit pertama: harus segera melaporkan pada DPJP/ PPDS yang
merawat, bila belum berhasil menghubungi, ke langkah berikut :
2. 15 menit ke dua: harus melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil
menghubungi, ke langkah berikut:
3. 15 menit ke tiga: Bila hari kerja dapat menghubungi: Divisi
departemen terkait.
Bila di luar jam kerja/ hari libur menghubungi konsulen jaga yang
bertugas, bila belum berhasil menghubungi ke langkah berikut:
4. 15 menit ke empat: menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila
belum berhasil juga maka dapat menghubungi urutan pimpinan sebagai
berikut:
• Kepala IGD, jika tidak dapat dihubungi,
• Kepala ICU, jika tidak dapat dihubungi
• Direktur Medik & Keperawatan

16
 Pelaporan Hasil Kritis Dan Pemeriksaan Cito

Pemeriksaan Cito:
Proses permintaan dan penyampaian pemeriksaan tes cito.

Pemeriksaan Cito adalah pemeriksaan penunjang yang harus

segera dilakukan dan segera disampaikan hasilnya, baik hasil
normal maupun abnormal misalnya pemeriksaan analisa gas
darah, foto torak, EKG, CT Scan.

Kriteria jenis pemeriksaan dan waktu penyampaian hasil

Pemeriksaan Cito ditetapkan oleh unit kerja penunjang
(Departemen Patologi Klinik, Departemen Radiologi,
Departemen Patologi Anatomi).

17
S Situasi
Saya menelpon tentang (nama pasien, umur, dan lokasi)

Masalah yang ingin disampaikan adalah: __________________________________

.
Tanda-tanda vital:
TD: __/__, Nadi: ___, Pernapasan: ___, dan Suhu: ___
Saya khawatir tentang:

B Background/ Latar Belakang

Status mental pasien:

Kulit/ Ekstremitas:

Pasien memakai/ tidak memakai oksigen

A Assessment/ Penilaian
Masalah yang saya pikirkan adalah: (katakan apa masalah yang anda pikirkan)
Masalahnya tampaknya adalah: jantung, infeksi, neurologis, respirasi, _____
Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien memburuk.
Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk. Kita perlu melakukan
sesuatu, Dok.

R Rekomendasi
Apakah (katakan apa yang ingin disarankan).

Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan:

Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan:

Contoh Komunikasi SBAR Pada Serah Terima Pasien Kritis
S (Situation): Pasien Tn. R dengan Acute Confusional
State sedang dalam proses pulang paksa oleh anaknya.

B (Background): Pasien mendapat obat Serenace tetes

per oral 2 kali sehari. Pemberian pertama pk: 10.00 pagi.
Obat-obat sudah dikembalikan ke farmasi.

A (Assessment): Karena ada keluarga yang tidak setuju

pasien pulang paksa, mungkin pasien masih disini malam
ini.

R (Recommendation): Pastikan obat Serenace tetes

diberikan pk 22.00 malam ini.

19
IPSG 3 Meningkatkan
Obat High Alert keamanan penggunaan obat yang
membutuhkan kewaspadaan tinggi (High Alert Medications)
 High
OBAT HIGH ALERT Alert

Kebijakan

Setiap satelit farmasi, ruang rawat, poliklinik harus memiliki

daftar obat high alert dan panduan penanganan obat
high alert.

Setiap tenaga kesehatan harus mengetahui penanganan

khusus untuk obat high alert.

Obat high alert harus disimpan di tempat terpisah, akses

terbatas, diberi label yang jelas
 High
OBAT HIGH ALERT DI RSCM Alert

NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK

1 ELEKTROLIT PEKAT KALIUM KLORIDA 7,46%; NATRIUM KLORIDA 3%
2 ELEKTROLIT NATRIUM BIKARBONAT 8,4% 25 ML
3 ANESTETIK UMUM (INHALASI
DAN IV) DESFLURANE, PROPOFOL, SEVOFLURAN
4 ANTINEOPLASTIK, SEMUA
PARENTERAL DAN ORAL
5 OBAT YANG MEMPENGARUHI
DARAH ANTI THROMBIN III, ATEPLASE, ENOKSAPARIN NATRIUM,
FONDAPARINUX, HEPARIN NATRIUM, NADROPARIN,
PARNAPARIN, STREPTOKINASE, UROKINASE, WARFARIN

6 ANTIDIABETIK PARENTERAL INSULIN

7 VASOKONSTRIKTOR EPINEFRIN , NOREPINEFRIN BITARTRAT

8 PENGHAMBAT ATRAKURIUM BESILAT, PANKURONIUM BROMIDA,
NEUROMUSKULAR ROKURONIUM BROMIDA, VEKURONIUM BROMIDA

Revisi terakhir: 26 Juni 2012

 High
OBAT HIGH ALERT Alert
KEBIJAKAN UNTUK PENYIMPANAN ELEKTROLIT PEKAT:
1. Elektrolit pekat tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di kamar operasi jantung dan unit perawatan intensif
(ICU).

2. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi
dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker “High
Alert”

BENTUK
NO NAMA GENERIK NAMA DAGANG KEKUATAN KET
SEDIAAN

1 KALIUM KLORIDA INJEKSI OTSU-KCL 7.46 (7.46% 7.46% 25 ML Instalasi Farmasi menyediakan
POTASSIUM CHLORIDE premixed solution dengan
INJECTION) konsentrasi 12,5 mek dan 25
mek per 500 ml NaCl 0,9%

2 NATRIUM KLORIDA > 0.9% INJEKSI OTSU-SALIN 3 (3% 3% 500 ML

SODIUM CHLORIDE)
 High
PERESEPAN OBAT HIGH ALERT Alert

Instruksi lisan hanya diperbolehkan dalam keadaan

emergensi

Dokter memeriksa kelengkapan dan ketepatan resep:

indikasi, ketepatan obat, dosis, rute pemberian
 High
PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT Alert

Pisahkan obat high alert dari obat

lain sesuai dengan Daftar Obat High
Alert

Tempelkan stiker merah

bertuliskan “High Alert” pada setiap
obat high alert

Berikan selotip merah pada

sekeliling tempat penyimpanan obat
high alert yang terpisah dari obat lain

Simpan obat sitostatika dan obat

narkotik secara terpisah dari obat
high alert lainnya
Elektrolit Pekat

Natrium klorida 3%
Kolf 500 ml

Kalium klorida 7,46%

ampul 25 ml
 PREMIXED KALIUM KLORIDA SOLUTION

Instalasi Farmasi menyediakan premixed solution untuk elektrolit

KCl infus

Premixed Kalium Klorida Premixed Kalium Klorida Premixed Kalium Klorida

Sol. Standar 25 meq dalam Sol. Standar 12,5 meq Sol. Standar 10 meq dalam
NaCl 0,9% dalam NaCl 0,9% KAEN1B
Sound Alike Look Alike Drugs
 IPSG 4
Menerapkan keselamatan operasi dengan
menjamin sisi operasi yang tepat, prosedur
yang benar, & pasien yang benar.
 IPSG4 : Menjamin benar sisi operasi yang tepat, prosedur
yang benar, dan pasien yang benar

1. Dokter yang akan melakukan operasi melakukan

penandaan lokasi operasi di ruang rawat
dengan spidol 70 atau skin marker dengan
melibatkan pasien dalam prosesnya.
Paling lambat penandaan dilakukan di ruang
persiapan.
2. Perawat melakukan verifikasi pra operasi
terhadap; benar sisi/ lokasi operasi, benar
prosedur operasi dan benar pasien, serta verifikasi
pra operasi bahwa semua dokumentasi dan
peralatan yang dibutuhkan diterima dengan benar
dan berfungsi.
 IPSG4 : Menjamin benar sisi operasi yang tepat, prosedur
yang benar, dan pasien yang benar

3. Seluruh anggota tim operasi melakukan

komunikasi secara verbal dan
mendokumentasikan prosedur time out sesaat
sebelum mulai operasi.
 IPSG 4 : Tindakan Invasif Risiko Tinggi Di Luar
Kamar Operasi

Definisi Prosedur Invasif adalah:

- Tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi

keutuhan jaringan tubuh pasien.

- Tindakan atau teknik yang mencakup pemasukan jarum,

probe, atau alat lain ke dalam tubuh untuk tujuan
diagnosis dan/ atau terapi.

- Setiap prosedur/ tindakan yang mencakup penusukan

atau insisi dari kulit, atau memasukkan suatu instrumen
atau benda asing ke dalam tubuh.
IPSG 4 : Tindakan Invasif Risiko Tinggi Di Luar
Kamar Operasi

Dalam implementasinya pelaksanaan Prosedur

Invasif Risiko Tinggi di Luar Kamar Operasi
yang ditetapkan rumah sakit, harus
melaksanakan Protokol Universal.
 Universal Protokol
Proses utama pada Protokol
Prosedur yang Universal ;
mengutamakan komunikasi 1. Penandaan lokasi
aktif untuk mencegah
operasi di ruang rawat,
terjadinya :
paling lambat ditandai
sesampainya pasien di
1. Kesalahan lokasi ruang penerimaan OK
dan sisi prosedur melibatkan pasien oleh
operator/ PPDS senior.
2. Kesalahan 2. Proses verifikasi pra
prosedur operasi / prosedur
3. Prosedur pada invasif.
3. Proses time out yg
pasien yang tidak dilakukan sesaat sebelum
tepat operasi/ prosedur invasif
di mulai.
Ceklis Keselamatan Operasi
 IPSG 5. Menurunkan risiko infeksi
rumah sakit

1. Dokter melakukan hand hygiene pada saat “Five

Moment”.
2. Mengimplementasikan program kebersihan diri
yang efektif.
3. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD).
4. Mengimplementasikan etika batuk dan bersin di
rumah sakit.
 IPSG 6
Menurunkan risiko cedera karena
jatuh
 Goal 6 Menurunkan risiko cedera karena pasien jatuh

1. Semua pasien rawat inap, rawat jalan dan

emergensi dinilai risiko jatuhnya.

2. Penilaian diulang bila terjadi perubahan kondisi

pasien atau pengobatan pada pasien yang tidak
berisiko dan pasien risiko jatuh rendah.

3. Penilaian diulang setiap shift bila pasien berisiko

tinggi jatuh.
 Contoh Perubahan Kondisi:
a. Pasien pasca operasi
b. Pasien pasca sedasi
c. Pasien pasca tindakan invasi risiko tinggi
d. Penambahan obat obat sedatif (kecuali pasien ICU
yang menggunakan sedasi dan paralisis) , Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/
Diuretika,Narkotik.
e. Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti
psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi,
obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID,
Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin.
f. Penurunan kesadaran.
g. Pasien pasca jatuh.
 Goal 6 Menurunkan risiko cedera karena pasien jatuh

5. Dokter melakukan pemeriksaan terhadap kondisi

pasien jatuh dan mendokumentasikan di Catatan
Perkembangan Terintegrasi.

6. Petugas kesehatan membuat laporan insiden

keselamatan pasien bila menemukan pasien jatuh.
 Goal 6 Menurunkan risiko cedera karena
pasien jatuh

1. Pasien Usia < 12 tahun dinilai berisiko tinggi jatuh.

2. Penilaian risiko jatuh pasien Anak (Usia 12 -18
tahun dengan Skala Humpty Dumpty.
3. Penilaian risiko jatuh pasien Dewasa (Usia > 18
tahun dan < 60 tahun) dengan Skala Morse.
4. Penilaian risiko jatuh pasien Usia Lanjut (Usia 60
tahun ke atas)
5. Semua pasien ICU dinilai berisiko tinggi jatuh.

44
Goal 6 Menurunkan risiko cedera karena
pasien jatuh

Penilaian risiko jatuh pasien Anak (12 – 18

Tahun), Pasien Dewasa, Pasien Usia Lanjut
di Rawat Jalan dan IGD menggunakan
teknik Modifikasi Get Up & Go Tes.

45
 Teknik Modifikasi Get Up & Go Tes.

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di

kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/ limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja
penopang saat akan duduk?

Bila tidak ditemukan a dan b Pasien Tidak Berisiko

Jatuh
Bila ditemukan a atau b Pasien Berisiko Jatuh Rendah
Bila ditemukan a dan b Pasien Berisiko Jatuh Tinggi

46
 Intervensi Jatuh Risiko Tinggi
1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.
2. Pasang tanda risiko jatuh segitiga warna kuning pada
bed pasien
3. Lakukan Intervensi jatuh standar
4. Pasang standing akrilik edukasi jatuh
5. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
6. Memastikan handrail terpasang dan kokoh.