RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

TIM AKREDITASI INTERNASIONAL JCI

PLAN OF ACTION POKJA AOP

ELEMEN YG
RELATED KOMPONEN YG HRS DIMILIKI ACTION PLAN PIC 2012 2013
DIUKUR
 Kebijakan mengenai isi penilaian awal pasien di  Menyiapkan form RM medis dan kep yang dr. Dony JUNI
AOP 1.2 AOP 1.3 ME 3 RI & RJ mengandung penilaian/pengkajian awal
 Kebijakan mengenai isi penilaian awal medis & perawat yang memuat skrining risiko Ns. Desnita
kep, Kebijakan ttg dokumentasi informasi proses gizi,pain assessment, nutrisi, psikososial,
penilaian medis dan kep, Formulir pengkajian penilaian fungsional pasien termasuk
awal dokter, formulir pengkajian awal kep skrining risiko jatuh
AOP 1.6  Penilaian awal kep yang memuat skrining resiko  Koordinasi dengan bagian RM untuk
AOP 1.7 IPSG 6 gizi, penilaian fungsional termasu pasien jatuh; pelaksaanaan workshop RM September
AOP 1.8 ME 1 kompetensi perwt; kebijakan pelayanan gizi dir  Melakukan Trial Penggunaan RM baru di Juni s/d
IPSG 6 wt nap;monitoring dan evaluasi gizi rawat inap, IGD, Instalasi Rawat jalan, rawat inap dan Agustus
ME 1 kompetensi ahli gizi; pelayanan rehab medik di  Melakukan evaluasi trial RM di unit tsb
rwt inap  Sosialisasi RM yang Baru ke seluruh SMF Juli dan
 Penatalaksanaan nyeri, criteria penilaian nyeri, dan keperawatan Oktober
kerangka waktu penilaian ulang dan tinda lanjut
pasien yang mengalami nyeri
 Kebijakan pasien yg memerlukan penilaian
khusus secara tertulis; penilaian pasien dg
kebutuhan khusus
AOP 1. 2 AOP 1.1  Menyusun standard pedoman penilaian dr. Dony Juni
AOP 1. 3 ME 1. 3 pasien rawat jalan dr. Rahmanto
 Melakukan sosialisasi standard pelayanan Ns. Ratulia Juli
rawat jalan
 Melakukan evaluasi standar pelayanan Oktober
rawat jalan
• Kerangka wakru penilaian awal medis dan  Menyusun standard dan pedoman dr. Dony Juni
AOP 1. 4 keperawatan penilaian pasien rawat inap Ns. Desnita
AOP 1.4.1 ACC 1 • harus diselesaikan dlm waktu 24 jam setelah  Melakukan sosialisasi standar penilaian Ns. Ratulia Juli dan
AOP 4 pasien masuk RI pasien rawat inap ke seluruh SMF dan Oktober
• Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik keperawatan
harusdiulang jika penilaian awal sebelum  Melakukan evaluasi standar pedoman November
pasien dirawat telah lebih dari 30 hari dan penilaian pasien rawat inap di seluruh unit dan
perubahan signifikan selama 30 hari rawat inap yang ada Desember
perawatan sebelumnya harus tercatat dalam
rekam medik
 1.4 • Kebijakan mengenai:  Menyusun Standar Pelayanan IGD Kerja sama Juni,
• - Kerangka wkt px diperiksa oleh dokter jaga  Melakukan sosialisasi ke seluruh SMF dg pokja Oktober,
IGDKerangka wkt px diperiksa oleh dokter jaga IRD  Melakukan evaluasi pelaksanaan standar ACC, Desember
• Kerangka wkt px diperiksa oleh dokter pelayanan IGD Dr. Dony
konsultan IRD
• Kerangka wkt px diobservasi oleh dokter
jaga IRD
• Kerangka wkt px diperiksa /dinilai oleh dokter
di ruang rawat inap
• Kerangka wkt px dinilai ulang oleh dokter di
ruang peraatan stlh px dipindahkan dari unit
perawatan intensif ke unit perawatan biasa
• Kerangka waktu px mendapatkan hasil lab
• Kerangka waktu px mendapatkan hasil
radiologi
• Penerimaan rujukan pasien dari luar RS
5.1 FMS 4 • Pedoman K3 di laboratorium.  Menyusun standar dan kebijakan dr. Maria, bpk Juni,
FMS 5 • Program K3 RS. pelayanan laboratorium Awal, dr. oktober
FMS 4 • Pembuangan dan kontrol limbah cair RS.  Melakukan sosialisasi Febri dan
ME 2 • Penanganan sampah medis tajam.  Melakukan evaluasi Desember
FMS 5 • Penanganan limbah laboratorium.  Menyusun standar dan kebijakan
ME 2 • Daftar inventaris peralatan. ketenagaan di laboratorium
FMS 5 • Program orientasi petugas lab disertai bukti  Melakukan sosialisasi
ME 5 orientasi.  Melakukan evaluasi
FMS 11 • Uraian tugas supervisor dan teknikal staf.  Menyusun panduan pemeriksaan di
ME 1 • Uraian tugas administrasi. laboratorium
GLD 5.4 • Uraian tugas dokter spesialis patologi klinik
 Melakukan sosialisasi
ME 1 dan 2 • Analisa beban kerja
GLD 6.1  Melakukan evaluasi
• Kompetensi petugas lab
ME 1 • Buku panduan pemerisaan lab, kerangka  Menyusun panduan pelaporan hasil critical
SQE 8 waktu hasil pemeriksaan lab, sasaran mutu results di laboratorium
ME 3 & 4 • SOP proses pelaproan hasil kritis  Melakukan sosialisasi
SQE 4 • Penetapan batasan nilai kritis utk tiap  Melakukan evaluasi
ME 1 pemeriksaan lab  Menyusun panduan manajemen peralatan
SQE 4 ME 1 • SOP pelaporan hasil kritis oleh siapa kepada di laboratorium
AOP 5.2 ASC 7 siapa (dokumnetasi dl RM)  Melakukan sosialisasi
ME 1 • SOP tentang monitoring kepatuhan  Melakukan evaluasi
ASC 7 • Penetapan program manajemen peralatan  Menyusun panduan manajemen peralatan
ME 1 yd didalamnya mencakup pemilihan dan di laboratorium
FMS 8 penetapan alat;.  Melakukan sosialisasi
ME 1 • daftar inventaris peralatan,  Melakukan evaluasi
FMS 5 ME 1 • pencatatan suhu ruangan,  Menyusun SPO
FMS 5 • pengawasan dan uji coba peralatan,  Melakukan sosialisasi
 ME 2 • jadwal kalibrasi alat  Melakukan evaluasi
FMS 5 • Kebijakan mengenai permintaan,
AOP 5.3 ME 7 penyimpanan dan evaluasi reagen;
AOP 5.3.1 • daftar stok reagen; l
AOP 5.4 • label yg jelas dan benar;
AOP 5.5 • hasil evaluasi reagen
• SPO permintaan lab rujukan;
• SPO permintaan pemeriksaan lab,
• SPO persiapan bahan pemeriksaa lab;
• transportasi dan penyimpanan specimen,
• SPO Regitrasi spesimen
• Prosedur pengiriman specimen rujukan
• Rentang referensi untuk setiap pemeriksaan;
• Arsip hasil pemeriksaan lab rujukan
• Uraian tugas penanggung jawab lab klinik

AOP 6.1 GLD 6.1 • Standar pelayanan radiologi RS dan Depkes;  Menyusun Standar pelayanan Bpk. Hadi Juni,
AOP 6. 2 ME 1 • denah ruangan dan alat; Radiologi Dr. Djoko N Oktober,
FMS 4 • alur pelyanan;  Melakukan sosialisasi Kpt. Ketut S Desemeber
FMS 5 • jadwal dinas;  evaluasi pelaksanaan standar tsb
FMS 4 & ME • surat ijin pemakaian alat;  Menyusun Standar pelayanan
2 • surat ijin BTPN; Radiologi
FMS 5 • penatalksaan setelah jam kerja  Melakukan sosialisasi
ME 2, 4 • Standar manajemen kesehatan dan  Evaluasi pelaksanaan standar tsb
FMS 5 ME 5 keselamatan kerja radiologi;  Menyusun standar pelayanan ruang
FMS 11 • adanya organisasi proteksi radiasi dan
haemodialisis
ME 1 petugas yg memiliki surat izin sbg petugas
 Melakukan sosialisasi
GLD 5.4 radiasi;
ME 1.2  Melakukan evaluasi
• Daftar peralatan proteksi radiasi,
SQE 8 pemantauan dosis perorangan, pemantauan
ME 3& 4 daerah kerja yang berfungsi baik sesuai dg
jenis sumber radiasi yg digunakan,
• pendidikan dan pelatihan petugas thd
radiasi;
• kalibrasi laat uur radiasi min 1 th sekali;
• pengelolaan limbah radioaktif,
• penanganan kecelakaan radiasi