ASESMEN PASIEN

(AP)
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

1 AP.1
•Kebijakan dan prosedur PMK
asesmen informasi yang 269/Menkes/Per/III
harus tersedia untuk pasien /2008
rawat inap,dan
implementasinya
•Kebijakan dan prosedur
asesmen informasi dan
informasi yang harus
tersedia untuk pasien rawat
jalan, dan implementasinya
•Ketentuan RS tentang
informs yang
didokumentasikan untuk
asesmen
AP.1.1
•Penetapan isi minimal •PMK
asesmen oleh setiap 269/Menkes/Per/
displin klinis III/2008
•Penetapan tenaga yang •KMK tentang
dapat melakukan standar profesi
asesmen  
•Penetapan isi minimal
asesmen untuk rawat
inap
•Penetapan isi minimal
asesmen untuk rawat
jalan
AP.1.2
•Pelaksanaan asesmen PMK
awal pasien rawat inap 269/Menkes/Per/
dan rawat jalan termasuk III/2008
:  

a. Riwayat kesehatan
b. Pemeriksaan fisik
•Pelaksanaan asesmen
psikologis
•Pelaksanaan asesmen
sosial okonomi
Penetapan diagnosis
berdasarkan asesmen
 
AP.1.3
•Pelaksanaan asesmen awal UU 29 2004 tentang
meliputi riwayat Praktik Kedokteran
kesehatan,pemeriksaan fisik, dan PMK
asesmen lain yang 269/Menkes/Per/III/2
terdokumentasi untuk 008
menetapkan kebutuhan medis  
pasien Kebijakan/Pedoman/
•Pelaksaan asesmen pasien yang Panduan/SPO tentang
terdokumentasi, untuk Pelayanan Rekam
menetapkan kebutuhan Medis, tentang
keperawatan pasien, serta Asesmen Pasien :
asesmen lain sesuai kebutuhan Medis, Keperawatan
pasien Rekam Medis Rawat
•Pencatatan kebutuhan medis Jalan
dalam rekam medis  
Pencatatan kebutuhan  
keperawatan dalam rekam medis Rekam Medis Rawat
Regulasi terkait semua uraian di Inap
atas
AP.1.3.1 PMK
•Pelaksanaan asesmen 269/Menkes/Per/III/
2008
medis untuk pasien
Regulasi RS
gawat darurat Kebijakan/Pedoman
•Pelakanaan asesmen /Panduan/SPO
keperawatan untuk tentang Pelayanan
pasien gawat darurat Rekam Medis,
•Untuk pasien operasi tentang Asesmen
Pasien Gawat
ada catatan ringkas dan Darurat, Operasi
diagnosis pra-operasi
  Dok : Rekam Medis
Gawat Darurat
AP.1.4
•Penetapan kerangka Kebijakan/
waktu pelaksanaan Pedoman/
asesmen pada semua Panduan/SPO
pelayanan tentang
•Pelaksanaan asesmen Asesmen Pasien
sesuai dengan kerangka
waktu yang ditetapkan Dokumen :
rumah sakit Rekam Medis
•Pelaksanaan asesmen  
ulang untuk pasien
rawat inap
 
AP.1.5
•Pelaksanaan catatan temuan Kebijakan/Pedoman/
dari asesmen pada rekam medis Panduan/SPO
•Kemudahan dalam tentang pelayanan
menemukan kembali hasil Rekam Medis tentang
asesmen di rekam medis oleh Asesmen Pasien,
mereka yang memberikan tentang Pencatatan
pelayanan kepada pasien pada lokasi tertentu
•Pelaksanaan asesmen medis
yang dicatat dalam rekam Dokumen :
medis dalam waktu 24 jam Rekam Medis
setelah pasien di rawat inap
•Pelaksanaan asesmen
keperawatan yang dicatat
dalam rekam medis dalam
waktu 24 jam setelah pasien di
rawat inap
AP.1.5.1
•Pelaksanaan Kebijakan/Ped
asesmen medis oman/Panduan/
sebelum operasi bagi SPO tentang
pasien yang Asesmen
direncanakan operasi Pasien,
•Hasil asesmen medis termasuk
dicatat dalam rekam pasien akan
medis sebelum dioperasi
operasi dimulai
Dok :
Rekam Medis
 
AP.1.6
•Kriteria risiko masalah nutrisional Regulasi RS :
•Penyusunan kriteria oleh staf yang Kebijkan/pedoman/pan
kompeten duan/SPO tentang
•Penetapan risiko nutrisional asesmen pasien,
sebagai hasil asesmen awal asesmen lanjut : nutrisi,
•Pelaksanaan asesmen gizi untuk fungsional
pasien dengan risiko nutrisional  
•Penyusunan kriteria oleh staf Dok :
kompeten Hasil asesmen di rekam
•Pelaksanaan asesmen fungsional medis
lebih lanjut oleh yang kompeten Bukti konsultasi
•Penetapan hasil asesmen
fungsional sebagai hasil asesmen
awal
•Pelaksanaan asesmen fungsional
untuk pasien dengan risiko
fungsional
AP.1.7  
•Pelaksanaan asesmen nyeri  Regulasi RS :
•Tindak lanjut atas hasil Kebijakan/Pedoman/
asesmen nyeri Panduan/SPO
•Hasil asesmen nyeri dicatat tentang asesmen
dalam rekam medis beserta nyeri
tindak lanjut
Dok :
Hasil asesmen dan
tindak lanjutnya di
Rekam medis
Bukti konsultasi

AP.1.8
Pelaksanaan asesmen awal
individual untuk populasi
tertentu yang dilayani
rumah sakit
AP.1.9  
•Penetapan dan pelaksanaan  Regulasi RS :
asesmen tambahan Kebijakan/Pedoman/Pa
•Pelaksanaan modifikasi asesmen nduan/SPO tentang
untuk pasien dengan kebutuhan asesmen
khusus sesuai dengan kebutuha tambahan/khusus
pasien Dok :
  Hasil asesmen dan
tindak lanjut di rekam
medis

AP.1.10
•Pelaksanaan rujukan bila Regulasi RS :
teridentifikasi adanya kebutuhan Kebijakan/Pedoman/Pa
tambahan asesmen khusus nduan/SPO tentang
•Pencatatan hasil asesmen khusus asesmen pasien
di rekam medis Dok :
Hasil asesmen khusus
dan tindak lanjutnya di
rekam medis
AP.1.11
•Pelaksanaan Regulasi RS :
identifikasi pasien yang Kebijakan/Pedo
pemulangannya kritis man/Panduan/S
•Bukti rencana PO tentang
pemulangan yang rencana
dimulai sejak pemulangan
penerimaan pasien pasien
rawat inap Dok :
  Hasil identifikasi
  dan rencana
pemulangan di
rekam medis
 
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

2 AP.2
•Pelaksanaan asesmen Kebijakan/
ulang untuk menentukan Pedoman/Pandu
respons pasien terhadap
pengobatan
an/SPO tentang
•Pelaksanaan asesmen Asesmen Pasien
ulang untuk perencanaan
pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien
•Pelaksanaan asesmen
ulang dalam interval sesuai
dengan kondisi pasien,
rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai
kebijakan dan prosedur RS
•Pelaksanaan asesmen
ulang oleh dokter setiap
hari dari perawatan dan
pengobatannya.
•Regulasi rs untuk pasien
nonakut ,asesmen oleh
dokter bisa dilakukan
kurang dari sekali sehari
dan menetapkan interval
minimum asesmen ulang
bagi kasus seperti ini.
•Bukti pelaksanaan
asesmen ulang
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK
3 AP 3
•Penetapan RS tentang Kebijakan/Pedoma
petugas yg kopeten untuk n/Panduan/SPO
melakukan asesmen dan Tentang asesmen
asesmen ulang pasien,
• Penetapan bahwa hanya kredensialing,
ygdiijin dgn lisensi,sesuai pemberian
UU yg berlaku atau sertifikat Kewenangan
,yg dapat melakukan  
asesmen. Dokumen;
• Pelaksanaan asesmen gawat Uraian tugas dan
daruratan oleh petugas yg wewenang Rekam
kopeten. medis
• Pelaksanaan bahwa mereka
yg kopeten melaksanakan
asesmen ,asesmen ulang
terhadap pasien dan
tanggung jawabnya secara
tertulis.
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

4 AP 4
•Pelaksanaan data dan Kebijakan/
infrmasi asesmen pasien pedoman/pand
dianalisis dan di uan/SPO
integrasikan. tentang peleyan
•Yang bertanggung rekam
jawab atas pelayanan medis,asesmen
pasien diikutsertakan pasien,asesmen
dalam proses. terintegrasi,
  catatan
terintegrasi.

Dokumen :
Rekam medis
 
AP 4.1
•Kebutuhan pasien disusun Kebijakan/pedoma
skala prioritas berdasarkan n/panduan/SPO
asesmen. Tentang pelayanan
•Pasien dan keluarga diberi RM, asesmen
pasien,asessmen
informasi tentang hasil proses
terintegrasi,penetap
asesmen dan setiap diagnosis
an prioritas
yg ditetapkan apabila
asuhan ,catatan
diperlukan. terintegrasi,
•Pelaksanaan pemberian pemberian
informasi kepada pasien dan informasi hasil
keluarga tentang rencana rencana asuhan.
pelayanan dan pengobatan ,
diikut sertakan dalam
keputusan tentang prioritas
kebutuhan yg diperlu dipenuhi.
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

5 AP.5
Pelayanan laboratorium harus
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan
Regulasi rumah sakit :
Kebijakan /pedoman/spo
Pelayanan laboratorium,
pelayanan laboratorium
di luar.

Tersedia pelayanan laboratorium Program laboratorium.

yang adekuat , teratur dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan

Pelayanan laboratorium untuk

gawat darurat tersedia dalam 24
jam

Pemilihan pelayanan laboratorium Dokumen :

diluar rumah sakit berdasarkan Sertifikat mutu
reputasi yang baik dan yang MoU dengan
memenuhi undang-undang dan laboratorium diluar
peraturan rumah sakit.
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

Pemberitahuan kepada pasien

bahwa ada hubungan antara
dokter yang merujuk dengan
pelayanan laboratorium di luar
rumah sakit (sebagai pemilik)

AP. 5.1

• Pelaksanaan program Regulasi rumah sakit :

keselamatan/keamanan Kebijakan /pedoman/spo
laboratorium yang mengatur Pelayanan laboratorium
resiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
• Program keselamatan/keamanan
laboratorium merupakan bagian
dari program menajemen
keselamatan/keamanan rumah
sakit, dan dilaporkan sekurang-
kurangnya setahun sekali atau
bila terjadi insiden keselamatan.
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

• Adanya regulasi dan Program keselamatan

pelaksanaan tentang /keamanan laboratorium
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya(B3)

• Pelaksanaan identifikasi resiko Kebijakan/panduan/spo

keselamatan yang dijabarkan tentang B3 dan APD
melalui proses yang spesifik
dan atau adanya peralatan
untuk mengurangi resiko
keselamatan.

• Pelaksanaan orientasi untuk staf Kebijakan/panduan/spo

laboratorium tentang prosudur tentang K3RS
dan praktik keselamatan
/keamanan kerja

• Pelaksanaan pelatihan untuk staf Dokumen ;

laboratorium gtentang prosudur Pelaksanaan pelatihan
baru dan penggunaan bahan
berbahaya (B3) yang baru
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

AP.5.2 Regulasi rumah sakit :

• Penetapan petugas yang Pedoman
melaksanakan pemeriksaan pengorganisasian
laboratorium dan staf yang laboratorium (pola
mengarahkan atau mensuvervisi ketenagaan)
pelaksanaan pemeriksaan
laboratorium
• Staf yang melaksanakan Kebijakan/pedoman/pand
pemeriksaan laboratorium uan/spo tentang
memiliki kompetensi dan cukup kompetensi , kredensialing
berpengalaman dan pemberian
Kewenangan
• Adanya staf yang kompeten dan
cukup berpengalaman Sertifikat kompetensi
melakukan interpretasi hasil tes
• Tersedia jumlah staf yang
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
• Staf yang ditunjuk sebagai
supervisor memiliki kompetensi
(qualified) dan cukup
berpengalaman
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

AP.5.3
• Penetapan waktu selesainya
laporan hasil pemeriksaan
• Pemantauan ketepatan waktu
laporan hasil pemeriksaan yang
urgen / gawat darurat
• Hasil laboratorium selesai
dalam kurun waktu yang
ditetapkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Regulasi rumah sakit :
Program mutu pelayanan
laboratorium
Kebijakan /pedoman/spo
pelayanan laboratorium
Dokumen :
Laporan hasil

AP.5.3.1
• Pelaksanaan metode kolaboratif
terhadap pemberian hasil yang
kritis dari pemeriksaan
diagnostik
Regulasi rumah sakit :
Program mutu pelayanan
laboratorium
Prosudur tentang hasil
kritis
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

• Penetapan hasil ambang kritis

(normal) untuk setiap
pemeriksaan diagnostik sebelum
diserahkan
• Ketentuan tentang hal-hal yang
dicatat didalam rekam medis
pasien
• Pelaksanaan monitoring Dokumen :
terhadap implementasi Laporan hasil
ketentuan yang ada, dan adanya
revisi prosudur berdasarkan
hasil evaluasi

AP.5.4
• Program pengelolaan peralatan
laboratorium dan bukti
pelaksanaannya
• Program termasuk proses seleksi Regulasi rumah sakit :
dan pengadaan alat Program pemeliharaan
alat
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

• Program termasuk proses

inventarisasi alat
• Program termasuk inspeksi dan Dokumentasi :
alat pengetesan • Bukti proses
pengelolaan peralatan
• Bukti pemeliharaan
berkala
• Bukti kalibrasi
• Program termasuk kalibrasi dan
pemeliharaan alat
• Program termasuk monitoring
dan tindak lanjut
• Semua tes , pemeliharaan dan
kalibrasi alat didokumentasikan
secara adekuat
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

AP.5.5
• Penetapan regensia esensial
dan bahan lain
• Regensia esensial dan bahan Regulasi rumah sakit :
lain tersedia, dan ada proses Pedoman pelayanan
untuk menyatakan kapan farmasi (tentang
reagen tidak tersedia pengelolaan reagensia )
• Penyimpanan dan distribusi
semua reagensia sesuai
pedoman dari distribusi atau
instruksi pada kemasannya
• Adanya regulasi dan Dokumentasi :
pelaksanaannya, serta validasi Daftar reagensia
semua reagensia agar Laporan stok dan proses
memberikan hasil yang akurat pengadaan reagensia
dan presisi
• Semua reagensia dan larutan
diberi label secara lengkap dan
akurat
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

AP.5.6
• Adanya prosudur permintaan
pemeriksaan
• Adanya prosudur pengambilan Regulasi Rumah Sakit :
dan identifikasi spesimen . Kebijakan/pedoman/spo
pelayanan laboratorium
• Adanya prosudur pengiriman ,
penyimpanan dan pengawetan
spesimen.
• Adanya prosudur penerimaan
dan trocking spesimen .
• Semua prosudur dilaksanakan
• Prosudur diperlukan untuk
pemeriksaan yang dilakukan
diluar rumah sakit.
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

AP.5.7
• Penetapan nilai /rentang nilai Regulasi rumah sakit :
rujukan untuk setiap Kebijakan/pedoman/spo
pemeriksaan yang dilaksanakan. pelayanan laboratorium
• Rentang –nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
• Rentang-nilai dilengkapi bila
pemeriksaan dilaksanakan
dilaboratorium luar
• Rentang-nilai sesuai dengan
geografi dan demografi rumah
sakit.
• Rentang-nilai dievaluasi dan
direvisi berkala seperlunya
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

AP.5.8
• Penunjukan staf rumah sakit Regulasi rumah sakit :
yang kompeten yang Kebijakan/pedoman/spo
melaksanakan pengarahan dan pelayanan laboratorium
pengawasan pelayanan klinis termasuk
laboratorium klinis dan pengorganisasian nya .
laboratorium lain diseluruh
rumah sakit.
• Pelaksanaan pemeliharaan dan
pengembangan ketentuan dan
prosedur.
• Penetapan dan pelaksanaan SK Kepala pelayanan
tanggung jawab pengawasan laboratorium penunjukan
administrasi. dan pelaksanaan
• Penetapan pelaksanaan tanggung
jawab untuk menjaga
terlaksananya program kontrol
mutu
• Penetapan dan pelaksanaan
tanggung jawab untuk
merekomendasikan laboratorium
rujukan .
• Penetapan dan pelaksanaan
tanggung dan jawab untuk
memonitor dan mereview semua
pelayanan laboratorium di dalam
dan diluar laboratorium.
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

AP.5.9
• Ada program kontrol mutu untuk Regulasi rumah sakit :
laboratorium klinis. Program mutu
laboratorium
• Program termasuk validasi
metode tes
• Program termasuk surveilens
harian atas hasil tes
• Program termasuk koreksi cepat Bukti pelaksanaan
untuk kekurangan program
• Program termasuk dokumentasi
hasil dan tindakan koreksi.
• Elemen-elemen program 1
sampai 5 tersebut diatas
ditetapkan dalam maksud dan
tujuan dan di laksanakan
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

AP.5.9.1
• Laboratorium ikut serta dalam Dokumen :
program pemeliharaan mutu Bukti PMI dan PME
eksterna l untuk semua laboratorium
pelayanan dan tes laboratorium
spesialistik.
• Catatan komulatif dari
keikutsertaan dipelihara

AP.5.10
• Ada penetapan frekuensi dan Dokumen :
tipe data kontrol mutu dari SK Penunjukan
laboratorium luar oleh rumah laboratorium luar
sakit.
• Penunjukan staf yang kompeten MoU dengan
yang bertanggung jawab atas laboratorium luar/lain
kontrol mutu laboratorium atau Prosudur pelaksanaan
untuk mereview hasil kontrol kontrol mutu
mutu dari sumber luar rumah Laporan tentang
sakit. pelaksanaan kontrol
mutu.
• Penunjukan staf yang
bertanggung jawab atau orang
kompeten yang melakukan tindak
lanjut atas dasar hasil kontrol
mutu
Laporan tahunan data kontrol
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

AP.5.11
• Penetapan nama ahli untuk Dokumen :
diagnostik spesialistik Penetapan dokter
spesialis di rumah sakit ,
surat penugasan klinis
• Ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik dihubungi bila di
perlukan
NO MATERI DOKUMEN ADA TIDAK

6 AP.6
•Pelayanan radiologi dan KMK
diagnostic imajing 1012/Menkes/SK/
memenuhi standar XII/2008 tentang
nasional, undang-undang Standar Pelayanan
dan peraturan yang Radiologi
berlaku. Diagnostik di
• Pelaksanaan pelayanan Sarana pelayanan
radiologi dan dianostik Kesehatan
imajing yang adekuat,
teratur, dan nyaman untuk Regulasi RS :
memenuhi kebutuhan Kebijakan /
pasien. pedoman/
• Pelaksanaan pelayanan panduan/SPO
radiologi dan diagnostic pelayanan
imajing untuk gawat radiologi dan
darurat 24 jam. diagnostik imajing
AP.6.1
•Penetapan pelayanan Regulasi RS :
diluar RS dipilih Kebijakan/
berdasarkan Pedoman/
rekomendasi direktur
dan memiliki rekam Panduan/ SPO
jejak kenerja yang baik pelayanan
tentang tepat waktu dan radiologi
memenuhi undang-
undang dan peraturan Dokumen :
yang berlaku. MOU dengan
• Pasien diberitahu ttg pelayanan
hubungan dokter yang radiologi di luar
merujuk dan pelayanan Rumah Sakit
diluar RS yg memiliki
dokter untuk pelayanan
radiologi dan diagnostic
imajing.
AP.6.2 KMK
•Ada program keamanan 432/Menkes/SK/ IV/
radiasi yang mengatur 2007 tentang
risiko keamanan dan Pedoman
antisipasi bahaya yang Manajemen
bisa terjadi didalam atau Kesehatan dan
diluar unit kerja. Keselamatan Kerja
•Program keamanan (K3) di RS
merupakan bagian dari
program K3 RS, dan Regulasi RS :
dilaporkan sekurang- Kebijakan/
kurangnya sekali setahun Pedoman/ SPO
dan bila ada kejadian / pelayanan Radiologi
insiden. dan diagnostik
  imajing
•Adanya regulasi RS yang •Program keselamatan/
mengatur dan memenuhi standar keamanan radiologi dan
terkait, undang-undang dan diagnostik imajing
peraturan -berlaku. •Kebijakan/ panduan/
• Adanya regulasi RS yang SPO tentang B3 dan APD
mengatur penanganan dan •Kebijakan/panduan/ SPO
pembuangan bahan infeksius dan tentang K3RS
berbahaya.
• Pelaksanaan pengaman radiasi Dok :
yang dengan prosedur atau Pelaksanaan Pelatihan
peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron,
timah, badge radiasi dan yang
sejenisnya).
• Staf radiologi dan diagnostic
imajing telah diberi orientasi dan
pelatihan tentang prosedur dan
praktik keselamatan.
• Staf radiologi dan diagnostic
imajing mendapat pelatihan
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya.
AP.6.3 Regulasi RS :
•Adanya penetapan staf •Pedoman
yang melakukan pengorganisasian
pemeriksaan diagnostic dan radiologi dan
imajing, atau yang diagnostik imajing
mengarahkan atau yang (pola ketenagaan )
mensupervisi. •Kebijakan/
•Adanya staf yang pedoman/
kompeten dan pengalaman panduan/SPO
yang memadai tentang kompetensi,
melaksanakan pemeriksaan kredensialing,
diagnostic dan imajing. pemberian
• Adanya staf medis yang kewenangan
kompeten dan pengalaman •SK penunjukan
yang memadai
menginterprestasi hasil Dok :
pemeriksaan. Sertifikat
Kompetensi
• Adanya staf yang
kompeten yang memadai,
memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
• Tersedia staf dalam
jumlah yang adekuat
(sesuai pola ketenagaan)
untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan
pasien
• Adanya penunjukan staf
sebagai supervisor yang
kompeten dan
pengalaman yang
memadai.
AP.6.4
-Penetapan waktu selesainya
laporan hasil pemeriksaan
 
-Evaluasi ketetapan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
kasus/cito.
-Hasil pemeriksaan radiologi
dan diagnostic imajing
dilaporkan sesuai waktu yang
ditetapkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Regulasi RS :
•Program mutu elayanan
radiologi dan diagnostik
imajing
•Kebijakan/ Pedoman / SPO
pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing
Dokumen :
Hasil pemeriksaan radiologi
dan diagnostik imajing
Evaluasi ketepatan waktu
AP.6.5
-Adanya program dan Pedoman operasional
pelaksanaan pengelolaan dan pemeliharaan
peralatan radiologi dan peralatan kesehatan
diagnostic imajing. Depkes 2001
 
-Program termasuk Regulasi :
pemilihan dan Program
pengadaan peralatan pemeliharaan alat
 
-Program termasuk Dok :
inventarisasi paralatan. Bukti proses
  pengelolaan peralatan
-Program termasuk Buti pemelihaaa
inspeksi dan testing berkala
peralatan Bukti kalibrasi
  Hasil monitoring dan
evaluasi
-Program termasuk
kalibrasi dan perawatan
peralatan.
 
-Program termasuk
monitoring dan tindak
lanjut
 
-Adaa dokumentasi yang
adekuat untuk semua
testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan.
AP.6.6
-Adanya penetapan X-ray film,
reagensia dan semua
perbekalan penting.
 
-Pelaksanaan penyimpanan
dan distribusi semua
pembekalan untuk menilai
akurasi dan hasilnya.
 
-Pelaksanaan evaluasi secara
periodic semua pembekalan
untuk menilai akurasi dan
hasilnya.
-Pelaksanaan pemberian label
untuk semua perbekalan
secara lengkap dan akurat
Regulasi :
Pedoman pelayanan
farmasi ( tentang
pengelolaan perbekalan
radiologi)
Dok:
Daftar perbekalan
Daftar perbekalan farmasi
untuk pelayanan radiologi
Hasil monitoring dan
evaluasi
Laporan stok dan proses
pengadaan perbekalan
AP.6.7
-Adanya pimpinan unit
pelayanan radiologi dan
diagnostic imajing yang
kompetan
-Ada ketentuan tertulis yang
dilaksanakan untuk
mengambangkan,
melaksanakan,
mempertahankan pelayanan.
-Kepala unit
bertanggungjawab untuk
mempertahankan program
control mutu dan
dilaksanakan dengan baik.
regulasi RS :
Kebijakan/pedoman/SPO
pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing,
termausuk
pengorganisasiannya
Dok :
SK kepala pelayanan dan
diagnostik imajing
Penunjukn bukti pelaksanaan
Program control mutu termasuk
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan
 
-Program control mutu termasuk
pengetesan reagensia dan larutan
 
-Program control mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
AP 6.8
Ada program kontrol mutu Regulasi RS :
untuk pelayanan radiologi Program mutu
dan diagnostik imajing dan pelayanan radiologi
dilaksanakan dan dignostik imajing

Program kontrol mutu dan Dok :

termasuk validasi metode tes Bukti pelaksanaan
program

Program kontrol mutu

termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan
imajing

Program kontrol mutu

termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan

Program kontrol mutu

termasuk pengetesan
reagensia dan larutan

Program kontrol mutu

AP.6.9
-Adanya penetapan frekuensi Dok :
dan tipe data control mutu dari SK penunjukan pelayanan
hasil pemeriksaan radiologi radiologi dan diagnostik
diluar RS oleh RS imajing luar
  Lapoan tentang
-Penunjukan staf yang kompeten pelaksanaan kontrol mutu
yang bertanggung jawab atas MOU dengan pelayanan
control mutu hasil pemeriksaan dan diagnostik imajing luar
radiologi atau untuk menriview Prosedur pelaksanaan
hasil control mutu dari sumber kontrol mutu
luar RS Laporan tentag
  pelaksanaan kontrol mutu
-Penunjukan staf yang
bertanggung jawab atau orang
kompeten yang melakukan
tindaklanjut atas dasar hasil
control mutu.
 
-Laporan tahunan data control
mutu dari laboratorium luar RS
diserahkan kepada pimpinan
untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajeman
kontrak dan pembaharuan
kontrak.
 
AP.6.10
-Adanya daftar dokter Dok:
spesialis dalam bidang Penetapan dokter
diagnostic spesialistik spesialis di RS, surat
  penugasan klinis
-Prosedur untuk
menghubungi dokter
spesialis tsb bila
diperlukan