CEK LIST DOKUMEN

POKJA ASESMEN PASIEN

(AP1-4)

CEKLIST
STD MATERI DOKUMEN KETERANAGAN
ADA BELUM
AP.1 Semua pasien yang dilayani rumah sakit ACUAN:
harus diidentifikasi kebutuhan pelayanan- 1. PMK 269/Menkes/Per/III/2008 ttg RM 
nya melalui suatu proses asesmen yang
baku. REGULASI RS:
1. Kebijakan Umum Pelayanan RS 
1. Pelaksanaan asesmen informasi dan 2. Kebijakan khusus Asesemen pasien 
informasi yang harus tersedia untuk 3. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis 
pasien rawat inap 4. Pedoman Pelayan RM dan admisi 
5. Pedoman Asesemen Pasien 
2. Pelaksanaan asesmen informasi dan 6. Panduan Asesmen Rawat Jalan & Rawat
informasi yang harus tersedia untuk 
Inap
pasien rawat jalan 7. SPO Asesmen Rajal 
8. SPO Asesmen Ranap 
3. Ketentuan RS tentang informasi yang DOKUMEN :
didokumentasikan untuk asesmen Hasil asesmen pada rekam medis
Lihat ass.pada rekam medis LANGSUNG

AP Rumah sakit telah menetapkan isi minimal ACUAN:

1.1 asesmen berdasarkan undang-undang, PMK 269/Menkes/Per/III/ 2008 
peraturan dan standar profesi. KMK tentang standar profesi
1. Penetapan asesmen oleh setiap disiplin REGULASI RS:
klinis 1. Kebijakan khusus Asesemen pasien 
2. Penetapan tenaga kesehatan yang 2. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis 
dapat melakukan asesmen 3. Pedoman Pelayan RM dan admisi 
3. Penetapan minimal asesmen untuk 4. Pedoman Asesemen Pasien 
pasien rawat inap 5. Panduan Asesmen Rawat Jalan & Rawat 
 4. Penetapan minimal asesmen untuk Inap
pasien rawat jalan 6. Dokumen regulasi kredensial (medis,

keperawatan & Nakes lain
DOKUMEN:
1. Form Asesmen pasien rawat inap 
2. Form Asesmen pasien rawat jalan 
AP Asesmen awal setiap pasien meliputi ACUAN:
1.2 evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan PMK 269/Menkes/Per/III/2008 
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan
REGULASI RS:
riwayat kesehatan
1. Pelaksanaan asesmen awal pasien 1. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO 
rawat inap dan rawat jalan termasuk: tentang Pelayanan Rekam Medis = AP.1
 Riwayat kesehatan 2. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO 
 Pemeriksaan fisik tentang Asesmen Pasien = AP.1
2. Pelaksanaan asesmen psikologis DOKUMEN:
3. Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi 1. Rekam medis rawat jalan 
4. Penetapan diagnosis berdasarkan 2. Rekam medis rawat inap 
asesmen
AP Kebutuhan pelayanan medis dan ACUAN:
1.3 keperawatan ditetapkan berdasarkan 1. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik 
asesmen awal dan dicatat pada catatan Kedokteran
klinisnya 2. PMK 269/Menkes/Per/III/2008 tentang 
Rekam Medis
1. Pelaksanaan asesmen awal meliputi REGULASI RS:
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan 1. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO 
asesmen lain yang terdokumentasi, untuk tentang Pelayanan Rekam Medis =AP.1
menetapkan kebutuhan medis pasien 
2. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
2. Pelaksanaan asesmen keperawatan yang
Tentang Asesmen Pasien =AP.1
terdokumentasi, untuk menetapkan
kebutuhan keperawatan pasien, serta
asesmen lain sesuai kebutuhan pasien DOKUMEN:
3. Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam 1. Rekam medis rawat jalan 
medis 2. Rekam medis rawat inap 
4. Pencatatan kebutuhan keperawatan
 dalam rekam medis
5. Regulasi terkait semua uraian di atas
AP Asesmen awal medis dan keperawatan ACUAN:
1.3.1 pada pasien emergensi harus didasarkan PMK 269/Menkes/Per/III/2008 
atas kebutuhan dan keadaannya REGULASI RS:
1. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO 
1. Pelaksanaan asesmen medis untuk tentang Pelayanan Rekam Medis =AP.1
pasien gawat darurat 2. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO 
tentang Asesmen Pasien =AP.1
2. Pelaksanaan asesmen keperawatan 3. Pedoman Pelayanan Gawat Darurat 
untuk pasien gawat darurat 4. Pedoman Pelayanan Anestesi/sedasi  Minta ke PAB
5. Pedoman Pelayanan Kamar Bedah  Minta ke PAB
3. Untuk pasien yang operasi ada catatan
ringkas dan diagnosis pra-operasi DOKUMEN:
1. Rekam Medis Gawat Darurat
2. Form Preop Lengkap

AP Asesmen harus selesai dalam kerangka

REGULASI RS:
1.4 waktu yang ditetapkan rumah sakit.
1. Penetapan kerangka waktu Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO

pelaksanaan asesmen pada semua tentangAsesmenPasien =AP.1
pelayanan
2. Pelaksanaan asesmen sesuai dengan DOKUMEN:
kerangka waktu yang ditetapkan
rumah sakit Rekam Medis Telusur
3. Pelaksanaan asesmen ulang untuk dokumen
pasien rawat inap
AP. Asesmen awal medis dan keperawatan REGULASI :
1.4.1 harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap atau lebih cepat DOKUMEN:
tergantung kondisi pasien atau sesuai Rekam Medis Telusur
kebijakan rumah sakit. dokumen
 1. Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih cepat
2. Pelaksanaan asesmen keperawatan awal
dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepat
3. Pelaksanaan asesmen awal medis yang
dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah
sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
riwayat medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi
4. Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi
pasien yang signifikan untuk asesmen yang
dilakukan kurang dari 30 hari, pada saat pasien
masuk rawat inap
AP. Asesmen Medis dan Keperawatan DOKUMEN :
1.5 terdokumentasi Rekam Medis Telusur
dalam waktu 24 jam setelah penerimaan dokumen
sebagai pasien rawat inap.

1. Pelaksanaan pencatatan temuan dari

asesmen pada rekam medis
2. Kemudahan dalam menemukan
kembali hasil asesmen di rekam medis
oleh mereka yang memberikan
pelayanan kepada pasien
3. Pelaksanaan asesmen medis yang
dicatat dalam rekam medis dalam
waktu 24 jam setelah pasien di rawat
inap
4. Pelaksanaan asesmen keperawatan
yang dicatat dalam rekam medis
dalam waktu 24 jam setelah pasien di
rawat inap

AP Asesmen medis awal harus DOKUMEN: Telusur

1.5.1 didokumentasikan sebelum tindakan Rekam medis dokumen
anestesi atau bedah
1. Pelaksanaan asesmen medis sebelum
operasi bagi pasien yang direncanakan
operasi
2. Hasil asesmen medis dicatat dalam
rekam medis sebelum operasi dimulai
AP Pasien di skrining untuk status gizi dan ACUAN :
1.6 kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan REGULASI RS:
apabila dibutuhkan. 1. Kebijakan/Pedoman/Panduan = AP 1 
2. Kebijakan Pelayanan Gizi 
1. Pelaksanaan asesmen nutrisi 3. Pedoman Pelayanan Gizi 
4. Pedoman Pengorganisasian Gizi 
2. Penetapan risiko nutrisional sebagai 5. SPO Pengukuran Antropometri 
hasil asesmen nutrisi 6. SPO Asesmen Gizi 
7. SPO Asesmen Gizi Anak 
3. Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien 8. SPO Asesmen Gizi Dewasa 
dengan risiko nutrisional 9. SPO Asesmen Gizi Bumil 
10. SPO Asesmen Gizi Pasien Kunjungan
4. Pelaksanaan asesmen fungsional lebih 
Ulang
lanjut oleh staf yang kompeten DOKUMEN:
1. Asesmen Gizi Rawat Jalan (RM14.4) 
5. Proses skrining untuk menilai kebutuhan 2. Alur pelayanan gizi 
asesmen fungsional lebih lanjut sebagai 
3. Alur proses asuhan gizi
bagian dari asesmen awal
4. Asesmen Skrining Gizi Awal Anak (SGA)

(RM14.2)
6. Pelaksanaan konsultasi untuk pasien
5. Asesmen Skrining Gizi Awal Dewasa
yang memerlukan pelaksanaan 
(SGA) (RM14.1)
asesmen fungsional sesuai kriteria
6. Asesmen Skrining Awal Bumil (RM14.3) 
7. Form Asuhan Gizi Lanjut Anak 
8. Form Asuhan Gizi Lanjut Dewasa 
9. Form Asuhan Gizi Lanjut Bumil 
 10. Form Permintaan Konseling Diit 
11. Form Konsulatasi Gizi 
12. Asesmen Gizi Pasien Kunjungan Ulang 
13. Hasil asesmen di rekam medis telusur
AP Semua pasien rawat inap dan rawat jalan REGULASI RS:
1.7 di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan 1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang

asesmen apabila ada rasa nyerinya. asesmen pasien = AP 1
2. Panduan Managemen Nyeri 

1. Pelaksanaan asesmen nyeri DOKUMEN:

1. Asesmen Awal Rajal 
2. Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri 2. Asesmen Pasien Gawat Darurat (RMGD

01), BARU
3. Hasil asesmen nyeri dicatat dalam 3. RM 9b (grafik tanda2 vital) 
rekam medis beserta tindak lanjutnya 4. Form Pengkajian Nyeri Komprehensif

(RM15.6)
5. Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di

rekam medis
6. Bukti konsultasi nyeri (RM 4) 

AP Rumah sakit melaksanakan asesmen awal REGULASI RS:

1.8 individual untuk populasi tertentu yang 1. Kebijakan/Pedoman/Panduan = AP 1 
dilayani rumah sakit. 2. Panduan Fiksasi Fisik Pada Pasien Gaduh Minta ke Pokja

Gelisah / Restrain PP
1. Penetapan dan pelaksanaan asesmen 3. Panduan Pasien Terminal 
tambahan
2. Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk DOKUMEN:
pasien dengan kebutuhan khusus sesuai Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
dengan kebutuhan pasien rekam medis

POPULASI 7. Wanita dalam proses terminasi 11. Pasien dengan infeksi atau
1. Anak-anak kehamilan penyakit menular
2. Dewasa Muda 8. Pasien dengan kelainan 12. Pasien yang mendapatkan
3. Lanjut usia yang lemah emosional atau gangguan jiwa kemoterapi atau radiasi
 4. Sakit terminal 9. Pasien diduga ketergantungan 13. Pasien yang daya imunnya
5. Pasien dengan rasa obat atau alkohol direndahkan
nyeri yang kronis dan 10. Korban kekerasan atau terlantar
intens
6. Wanita dalam proses
melahirkan

AP Kepada pasien yang akan meninggal dan REGULASI RS:

1.9 keluarganya, dilakukan asesmen dan 1. Kebijakan Umum Pelayanan RS 
asesmen ulang sesuai kebutuhan 2. Panduan Pasien Tahap Terminal 
individual mereka. 3. SPO Pelayanan Pasien Terminal 
1. Pelaksanaan asesmen bagi pasien
yang akan meninggal DOKUMEN:
2. Pelayanan yang diberikan sesuai 1. Form Asesmen Pasien Terminal (RM7.3) 
dengan hasil asesmen 2. Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
3. Hasil asesmen dicatat dalam rekam rekam medis
medis
AP Asesmen awal termasuk penetapan REGULASI RS:
1.10 kebutuhan untuk tambahan asesmen 1. Kebijakan/Pedoman/Panduan = AP 1 
khusus. 2. Panduan Sistem Rujukan  Minta ke APK
1. Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi 3. Panduan Transfer Pasien Minta ke APK

adanya kebutuhan tambahan asesmen
khusus DOKUMEN:
2. Pencatatan hasil asesmen khusus di Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya
dalam rekam medis di rekam medis

AP Asesmen awal termasuk menentukan REGULASI RS:

1.11 kebutuhan rencana pemulangan pasien 1. Kebijakan/Pedoman/Panduan = AP 1 
(discharge) 2. Panduan Pemulangan Pasien 
1. Pelaksanaan identifikasi pasien yang 3. SPO Pemulangan Pasien 
saat pemulangannya dalam kondisi DOKUMEN:
kritis 1. Form Discharge Planning (RM7.5) 
2. Bukti rencana pemulangan yang 2. Resume Medis 
dimulai sejak penerimaan pasien rawat 3. Hasil identifikasi dan rencana
inap
 pemulangan di rekam medis
AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang REGULASI RS:
pada interval tertentu atas dasar kondisi Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen

dan pengobatan untuk menetapkan pasien = AP 1
respons terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk DOKUMEN:
pemulangan pasien. Rekam medis Telusur

1. Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons

pasien terhadap pengobatan
2. Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan
pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
3. Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
4. Pelaksanaan asesmen ulang olh dokter sekurang-kurangnya
setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari
perawatan dan pengobatannya.
5. Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut,
ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi
pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari
dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen
ulang bagi kasus seperti ini
6. Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam
rekam medis pasien

AP.3 Staf yang kompeten melaksanakan REGULASI RS:

asesmen dan asesmen ulang Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen 
1. Penetapan rumah sakit tentang pasien, kredensialing, pemberian
petugas yang kompeten untuk kewenangan
melakukan asesmen pasien dan
asesmen ulang DOKUMEN:
2. Penetapan bahwa hanya mereka yang Rekam medis Telusur
diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-
 undang dan peraturan yang berlaku,
atau sertifikasi, yang dapat melakukan
asesmen
3. Pelaksanaan asesmen gawat darurat
oleh petugas yang kompeten
4. Pelaksanaan asesmen keperawatan
oleh mereka yang kompeten
5. Pelaksanaan bahwa mereka yang
kompeten melaksanakan asesmen dan
asesmen ulang terhadap pasien, dan
tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis
AP.4 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau REGULASI :
penting di identifikasi. 1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang

asesmen pasien = AP 1
2. Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO

1. Pelaksanaan bahwa data dan informasi tentang Pelayanan Rekam Medis =AP.1
asesmen pasien dianalisis dan 3. Panduan Komunikasi Efektif 
diintegrasikan 
2. Mereka yang bertanggung jawab atas DOKUMEN:
pelayanan pasien diikutsertakan dalam Rekam medis 
proses Form CPPT
AP 1. Kebutuhan pasien disusun skala REGULASI :
4.1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen 1. Pedoman Pelayanan IGD 
2. Pasien dan keluarga diberi informasi 2. Pedoman Pengorganisasian IGD 
tentang hasil dari proses asesmen dan 3. Panduan Triase 
setiap diagnosis yang telah ditetapkan 4. Panduan Skrining  Minta APK
apabila diperlukan 5. Panduan Kominikasi Efektif 
3. Pelaksanaan pemberian informasi
kepada pasien dan keluarganya tentang DOKUMEN:
rencana pelayanan dan pengobatan, Form Pemberian Informasi & Edukasi
dan diikutsertakan dalam keputusan Rekam medis
tentang prioritas kebutuhan yang perlu
dipenuhi