STANDAR MANAJEMEN RUMAH

SAKIT
• PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
RS)
• PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)
• TKRS (Tata Kelola RS)
• MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan)
• KKS (Kompetensi dan Kewenangan Staf)
• MIRM (Manajemen Informasi dan Rekam
Medis)
 PMKP
• RS mempunyai komite PMKP
• Bukti sertifikat pelatihan PMKP
PMKP 1 • Bukti lapora kegiatan PMKP

• Regulasi tentang pedoman PMKP

• Bukti daftar referensi pendidikan dan asuhan klinis
PMKP 2 • Regulasi tentang sistem manajemen data terintegrasi di RS

• Regulasi program PMKP

• Bukti sertifikat PMKP pimpinan RS, komite medis dan keperawatan serta penanggung jawab
PMKP 3 unit

• Komite PMKP terlibat dalam proses pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP
disertai dir, kepala unit, komite medik, dan keperwawatan
PMKP 4
 • Regulasi ttg pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran RS
• Indikator area klinis, manajemen, dan keselamtan pasien
PMKP 5 • PMKP 5.1 evaluasi PPK dan kepatuhan DPJP

• Regulasi ttg kriteria pemilihan indikator mutu unit

PMKP6

• Regulasi ttg sistem manajemen data termasuk pengumpulan,analisis pelaporan, feedback

dan publikasi
PMKP 7 • Bukti tindak lanjut perbaikan

• Regulasi validasi data data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan
PMKP 8
 • RS mempunyai sistem pelaporan insiden keselamatan pasien scr internal dan
eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien)
PMKP 9 • RS menetapkan kejadian jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan RCA

• Regulasi ttg budaya keselamatan RS

PMKP 10

• Rencana perbaikan mutu, uji coba, pelaksanaan dan bukti perbaikan

PMKP 11

• Program manajemen risiko RS

PMKP 12
 Regulasi pada PMKP
1. Regulasi ttg komite PMKP
2. Regulasi ttg penetapan penanggungjawab oleh Direktur
3. Regulasi ttg pedoman PMKP
4. Regulasi sistem manajemen data yang terintegrasi contoh SISMADAK
5. Regulasi tentang program PMKP
6. Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan
7. Regulasi tentang PPK
8. Regulasi ttg kriteria pemilihan indikator umutu unit
9. Regulais ttg manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan dan benchmark data
10. Regulasi dalam analisis manajemen data
11. Regulasi manajemen data termasuk validasi data
12. Regulasi ttg sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite
Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
13. Regulasi ttg kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
14. Regulasi ttg jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
15. Regulasi ttg definisi dan jenis KNC dan KTC dalam sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien
16. Regulasi ttg budaya keselamatan RS
 PPI
• Regulasi ttg komite PPI dan uraian tugasnya
PPI 1

• Regulasi ttg penetapan perawat IPCN yg berkompeten dan uraian tugasnya

PPI 2& 3

• Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI

PPI 4 • Analisis angka infeksi yang dhasilkan dari SIM-RS

• Program PPI dan Program kesehatan dan keselamatan staf

• Con: pemeriksaan berkala pegawai, laporan tertususk jarum, imunisasi, pengobatan
PPI 5 dan konseling pegawai
 • Regulasi ttg pelaksanaan surveilens
• Analasisi data mengenai data mengenai infeksi dan lokasi eg:salran kemih, sal. Napas, dll
PPI 6 • Perbandingan angka dgn RS lain

• Regulasi ttg risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
• PPI 7.1 Regulasi ttg penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan
PPI 7 • Bukti daftar risiko infeksi dlm pengelolaan linen, sampah, penyediaan makanan, kamar jenazah

• Regulasi inttg pelayanan sterilisasi, termasuk desinfeksi di RS

• Alur/denah ruang cssd
PPI 7.2 • Bukti supervisi sterilisasi dlm bentuk form checklist

• Regulasi ttg unit kerja linen

• Bukti form checklist supervisi oleh IPCN
Regulasi ttg pengelolaan limbah rs
PPI 7.3 • Monitoring dan form checklist oleh IPCN
 • Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah
• Form Checklist
PPI 7.4.1

• Regulasi ttg pengelolaan benda tajam dan jarum

• Focklistrm c
PPI 7.5

• Regulasi ttg pelayanan makanan di RS

• Lihat proses dan form checklist
PPI 7.6

• Regulasi ttg pengendalian infeksi untk fasilitas mekanis dna teknis

• Regulasi ttg pengendalian infeksi bila ada renovsi
PPI 7.7

• Lihat penempatan pasien airborne disease termasuk IGD dan transfer pasien
• Bukti supervisi
PPI 8 • Bukti ttg kerjasam RS dgn RS rujukan
 • Regulasi ttg penetapan bila terjadi outbreak penyakit infeksi airborne
• Tersedia ruangan isolaso dgn tekanan negatif bila ada pasien
PPI 8.3 • Edukasi staf bila ada outbreak

• Regulasi ttg handhygiene, APD

• Peragaan handhygiene, APD
PPI 9 • Bukti pelatihan

• Regulasi ttg manajemen data terintegrasi antara data surveilens dan indikator mutu PMKP
• Bukti data dan analisis data
PPI 10

• Regulasi ttg program pelatihan PPI terhadap staf dan pengunjung

• Bukti pelaksanaan
PPI 11
 Daftar Regulasi PPI
1. Regulasi ttg komite/tim PPI dan tugas nya
2. Regulasi ttg penetapan IPCN dan tugasnya
3. Penetapan anggaran
4. Regulasi ttg pelaksanaan surveilens
5. Regulasi ttg penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
6. Regulasi ttg penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan
7. Regulasi ttg pelayanan sterilisasi
8. Regulasi ttg penetapan bahan kadaluarsa
9. Regulasi ttg uni kerja linen dan pengelolaan linen
10. Regulasi ttg pengelolaan limbah RS
11. Regulasi ttg pengelolaan benda tajam dan jarum
12. Regulasi ttg pelayanan makanan
13. Regulasi ttg pengendalian mekanis dan teknis
14. Regulasi ttg penilaian risiko pengendalian infeksi
15. Regulasi ttg penempatan pasien dgn penyakit menular & pasien imunitas rendah
16. Regulasi ttg penempatan pasien airborne
17. Regulasi ttg penepatan bila terjadi outbreak pasien airborne
18. Regulasi ttg handhygiene
19. Regulasi ttg manajemen data terintegrasi antara surveilens dan mutu
Contoh Form Checklist
 TKRS (Tata Kelola RS)
• Regulasi ttg pengaturan kewenangan antara pemilik, represntasi pemilik dlm corporate by
law
• Struktur organisasi
• Anggaran dlm RKA/DBA/RBA/DIPA
TKRS 1 • Bukti ttg hasil penilaian kinerja pemilik, represntasi pemilik

• Visi,Misi,Riview misi secara berkala

• Program PMKP yang disetujui direktur
TKRS 1.2 dan • Laporan PMKP berkala
1.3

• Regulasi ttg UTW Direktur yang diuraikan dlm SOTKRS

• Daftar perundangan yang digunakan di RS
• Bukti notulen rapat di RS yng dipimpin oleh direktur
TKRS 2 • Bukti Renstra dan anggaran RS
 • Regulasi penetapan jenis pelayanan RS sesuai misi
• Regulasi kualifikasi kepala unit
TKRS 3.1 • Notulen rapat

• Regulasi ttg komunikasi efektif di RS seperti regulasi tiap dan antar tingkat RS,rekrutmen
staf,diklat dan pengembangan staf, kompetensi untuk retensi staf
• Buki rapat
TKRS 3.2 & 3.3 • Bukti pelaksanaan

• Regulasi pedoman program PMKP

• Regulasi penetapan indikator mutu
• Bukti rapat
TKRS 4 • RS menyediakan TI untuk sistmen manajemen dan analisis indikator mutu
• Laporan PMKP dari direktur ke represntasi pemilik

• Program penngkatan mutu prioritas

• Bukti rapat yang dipimpin oleh direktur untuk penyusunan program
TKRS 5 • Bukti hasil dan analisis
 •Regulasi ttg review kontrak klinis dan manajerial
•Regulasi perjanjian kerja
•Bukti kumpulan kontrak
TKRS 6 •Regulasi ttg monitoring mutu pelayanan yg dikontrakkan

•Regulasi ttg pemilihan teknologi medik dan obat

•Bukti penetapan tim penapisan teknologi
•Regulasi ttg manajemen rantai distribusi untuk pembelian alkes,BMHP dan obat yg berisiko

TKRS 7 •Identifikasi risiko rantai distribusi

•Pakta integritas dari pemasok

•Struktur organisasi RS, masing2 unit, komite medik, keperawatan dan masing2 tugasnya
•Regulasi penetapan kepala bidang pada proses perencanaan klinis

TKRS 8 •Regulasi penetapan komite etik dan PMKP

•Pedoman pengorganisasian di masing masing unit

•Bukti kualifikasi berdasarkan jabatan pada file kepegawaian
TKRS 9
TKRS 10