Contoh Formulir Isian

DAFTAR ANGGOTA LANSIA RAS KELUARGA PER SEKTOR PJJ

GBKP RUNGGUN CILILITAN
PJJ Gelar bapa (penggelaren), nande, ras kerina anak-anak No HP Asal Kuta
Bere-bere Kempu Tgl Tubuh Tgl Erjabu Alamat
Sektor (WA) Gelar kuta Kecamatan
1 GALILEA 1.1 John Piter Barus (Bp Yeni) Tarigan Kembaren 4 - 5 - 1956 27 - 3 - 1989 Jl Kramat Aris 081780520 Lianguda Gunung Meriah
Pejoreken Ginting Bangun Milala 12 - 6 - 1965 Rt 05/03 No 54 Tanjung Mbelang Tiga Nderket
Anak-anak: Enggo erjabu Langa erjabu Setu, Cipayung
1. Arihta Perdayeni Barus √ 8 - 1 - 1990 Jakarta Timur
2. Natalia Rasta Malem Barus √ 26 - 12 - 1992

1.2

Anak-anak: Enggo erjabu Langa erjabu

1.
2.
3.
4.
5.

1.3

Anak-anak: Enggo erjabu Langa erjabu

1.
2.
3.
4.
5.
 PJJ No HP Asal Kuta
Gelar bapa (penggelaren), nande, ras kerina anak-anak Bere-bere Kempu Tgl Tubuh Tgl Erjabu Alamat
Sektor (WA) Gelar kuta Kecamatan
1.4

Anak-anak: Enggo erjabu Langa erjabu

1.
2.
3.
4.
5.

1.5

Anak-anak: Enggo erjabu Langa erjabu

1.
2.
3.
4.
5.

1.6

Anak-anak: Enggo erjabu Langa erjabu

1.
2.
3.
4.
5.

PJJ Bere-bere Kempu Tgl Tubuh Tgl Erjabu Alamat No HP Asal Kuta
Gelar bapa (penggelaren), nande, ras kerina anak-anak
 Gelar bapa (penggelaren), nande, ras kerina anak-anak
Sektor (WA) Kuta Kecamatan
1.7

Anak-anak: Enggo erjabu Langa erjabu

1.
2.
3.
4.
5.

Contoh Formulir Isian

DAFTAR ANGGOTA LANSIA RAS KELUARGA PER SEKTOR PJJ
 GBKP RUNGGUN CILILITAN
PJJ Gelar bapa (penggelaren), nande, ras kerina anak-anak No HP Asal Kuta
Bere-bere Kempu Tgl Tubuh Tgl Erjabu Alamat
Sektor (WA) Gelar kuta Kecamatan
2 JORDAN 1.1 Pt Em Naheson Barus (Bp Thomas) Tarigan …… 26 -11- 1956 17 -9 - 1980 Blok VII No.5 …. …. ….
Kartini Herawati Bangun Girsang ….. 12 -11 - 1957 Rt 09/02 …. ….
Anak-anak: Enggo erjabu Langa erjabu Komplek Kodam
1. Thomas Barus √ 24 - 9 - 1981 Jaya Jkt Timur
2. Josapat P Barus √ 18 - 5 - 1989

1.2

Anak-anak: Enggo erjabu Langa erjabu

1.
2.
3.
4.
5.

1.3

Anak-anak: Enggo erjabu Langa erjabu

1.
2.
3.
4.
5.

PJJ No HP Asal Kuta

Gelar bapa (penggelaren), nande, ras kerina anak-anak Bere-bere Kempu Tgl Tubuh Tgl Erjabu Alamat
Sektor (WA) Gelar kuta Kecamatan
 1.4

Anak-anak: Enggo erjabu Langa erjabu

1.
2.
3.
4.
5.

1.5

Anak-anak: Enggo erjabu Langa erjabu

1.
2.
3.
4.
5.

1.6

Anak-anak: Enggo erjabu Langa erjabu

1.
2.
3.
4.
5.

PJJ Bere-bere Kempu Tgl Tubuh Tgl Erjabu Alamat No HP Asal Kuta
Gelar bapa (penggelaren), nande, ras kerina anak-anak
Sektor (WA) Kuta Kecamatan
1.7
Anak-anak: Enggo erjabu Langa erjabu
1.
2.
3.
4.
5.