BAB 3

STATUS PASIEN

Identitas Pasien
No Rekam Medis : 028616
Nama Pasien : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia Pasien : 57 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

Primary Survey
KU : nyeri dada
A : paten
B : spontan, simetris, tachypnea,
RR 24x/m, SpO2 99%,
C : nadi 79x/m, reguler isi kuat, kulit normal, akral hangat
D : GCS E4M6V5

Terapi Primary Survey

- Triage P1
- Nasal canul O2 3 lpm
- Infus NS 20 gtt/m

Secondary Survey
Masuk Rumah Sakit :
Kamis, 20 November 2017, pukul 15.06 WITA

Metode Pemeriksaan : Autoanamnesis

Keluhan Utama : Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSHL Manambai dengan keluhan nyeri dada yang terjadi secara
tiba-tiba sekitar 30 menit SMRS. Nyeri dada dirasakan pasien secara terus menerus seperti
tertimpa beban berat dan menjalar ke lengan kiri disertai keringat dingin. Keluhan mual (+),
muntah (-). Riwayat merokok (+).
Riwayat Penyakit Dahulu:
DM tipe 2
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada

 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5

Tanda vital:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 79 x/menit; reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu Badan : 36,5 oC
Saturasi O2 : 99%

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik(- /-)

Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
Thoraks:
- Inspeksi
  Dinding dada simetris, tidak terdapat ketinggalan bernafas pada dada kiri
 Palpasi
 Ictus cordis teraba di ICS V midclavicularis sinistra
 Fremitus taktil/vokal kanan sama dengan kiri
 Nyeri tekan pada hemitorax kiri
 Krepitasi pada hemitorax kiri ICS 3-4
 Perkusi
 Hemithoraks kanan dan kiri sonor
 Perenjakan paru positif, batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis
dextra
 Batas jantung kiri pada ICS VI satu jari medial linea midclavicularis
sinistra
 Batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis dextra

 Auskultasi
 S1(N) S2(N) normal reguler Murmur (-) Gallop (-)
 Vesikuler di hemitorax kanan dan kiri , Rh -/- Wh -/-
Abdomen
 Inspeksi : Permukaan datar, simetris.
 Auskultas : Bising usus ( + )
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomnen.
 Palpasi : Hepar, lien, dan ginjal tidak teraba adanya
pembesaran. Nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas :
Akral Hangat, CRT <2”, edema ekstremitas bawah (-/ -)

 Resume:
 Pasien datang ke IGD RSHL Manambai dengan keluhan nyeri dada yang terjadi secara
tiba-tiba sekitar 30 menit SMRS. Nyeri dada dirasakan pasien secara terus menerus
 seperti tertimpa beban berat dan menjalar ke lengan kiri disertai keringat dingin. Keluhan
mual (+), muntah (-). Riwayat merokok (+).
TD 110/70, nadi 79/m, RR 24/m, suhu 36.5, SpO2 99%.

 Pemeriksaan Penunjang:
- EKG
- Lab
- Foto Rontgen Thorax

EKG di IGD
Laboratorium IGD

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 14.0 g% 11,7–15,5
Leukosit (WBC) 13.41 x 103/mm3 4,5–11,0x103
Hematokrit 41.6 % 38–44%
Trombosit (PLT) 257 x103 150–450x103

Marker Jantung
Troponin Negatif
GINJAL
Ureum 32 mg/dL <50 mg/dL
Kreatinin 0.8 mg/dL 0,50–0,90 mg/dL

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 135.4 mEq/L 135–155 mEq/L
Kalium (K) 3.30 mEq/L 3,6–5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 106.10 mEq/L 96–106 mEq/L

METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah (Sewaktu) 346 mg/dL <200 mg/dL
 Diagnosa Kerja :
STEMI Anterior Eskstensif Inferior Killip 1+ Hiperglikemia
 Terapi :
- O2 nasal canul 3 lpm
- Infus RL 20 gtt/m
- P.O Clopidogrel 75 mg 4 tablet
- P.O Aspilet 80 mg 4 tab
- Injeksi Morfin 2 mg/iv
- Injeksi Ondansettron 8 mg/iv
- Injeksi Omeprazole 40mg/iv

 Observasi di IGD

Jam Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu

16.20 110/80 80 24 36
Jam Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu
16.40 130/100 73 24 36

Terapi:
Injeksi Arixtra 1A/ iv
Injeksi Streptokinase 1.5 juta unit dalam 100cc NS 7 tpm/ menit

Jam Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu

18.00 120/80 75 20 36.5
 Prognosis :
- Ad vitam : Dubia ad bonam
- Ad fungsionam : Dubia ad bonam
- Ad sanationam : Dubia ad bonam

3.1.5. Follow Up
6-9 Oktober 2017
S Nyeri dada kanan (+) sesak napas (+)
O Hemodinamik Stabil
Thorax :
I: Asimetris, ketinggalan gerak pada hemitorax kiri
P: Nyeri tekan (+) hemithorax (S), teraba krepitasi pada ICS III,
teraba emfisema subkutis
P: Hemithorax dextra sonor, Hemithorax sinistra redup
A: hemithorax dextra vesikuler, hemithorax sinistra vesikuler
menurun, Rh(-/-), Wh (-/-)
A Fr costae III lateral (S) + Contusio Pulmonum
P IVFD RL 20gtt/I
IVFD petidine : ketorolac (100:60) / 24 jam
Inj Ceftriaxone 2gr
Inj.Omeprazole 40mg/24 jam

10 Oktober 2017
S Sesak (-), nyeri dada (-)
O Hemodinamik stabil
A Fr costae III lateral (S) + Contusio Pulmonum
P Cefixime Tab 2x1
As Mefenamat Tab 3x1