LAPORAN STUDI BANDING KE RUMAH SAKIT TENGKU RAFI’AN

KABUPATEN SIAK

1. STANDAR PMKP 1
A. Buat SK TIM PMKP dan PIC, didalam SK terdapat lampiran struktur organisasi, dan
uraian tugas yang meliputi :
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit
kerja;
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat
juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas
rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data
dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit;
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
7. menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
9. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu
secara rutin kepada semua staf;
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP
B. Lampirkan Bukti Sertifikat Pelatihan Komite/tim PMKP baik Ekternal dan Pelatihan
Internal
C. Lampirkan Bukti laporan Kegiatan PMKP terdiri dari :
1. Laporan Mutu per tri wulan,
2. Laporan Insiden Kesemalatan pasien
3. Laporan survey budaya keselamatan pasien
4. Laporan Hasil FMEA

2. STANDAR PMKP 2
A. Buat Pedoman PMKP yang meliputi Panduan Peningkatan Mutu, Panduan Insiden
Keselamatan Pasien dan Panduan manajemen resiko.
 B. Pedoman PMKP juga berisi tentang Kebijakan, Tata Laksana Peningkatan mutu,
Tata hubungan kerja, system pencatatan dan pelaporan serta monitoring dan
evaluasi.
C. Buat SK Pemberlakuan Pedoman PMKP
D. Buat Kebijakan Pengukuran Mutu dan cara Pemilihan Indikator Mutu
E. Buat Daftar Referensi Pendidikan
F. Buat Dafrar Referensi PMKP
G. Buat Daftar Referensi Pelayanan Klinis terkini

3. STANDAR PMKP 2.1

A. Buat SK, Panduan dan SOP Sistem Manajemen Data
Panduan meliputi :
1. Rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung
dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis,
validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS
Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.;
2. Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator
mutu prioritas rumah sakit;
3. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
4. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu);
5. Data hasil pengukuran budaya keselamatan;
6. integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja
meliputi : pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan publikasi
indikator mutu
B. Lampirkan Bukti daftar inventaris system manajemen data elektronik di RS contoh
SISMADAK
C. Lampirkan bukti pelaksanaan program PMKP

4. STANDAR PMKP 3
A. Buat Program PMKP meliputi Pelatihan PMKP
B. Lampirkan bukti pelaksanaan pelatihan PMKP
C. Lampirkan Bukti sertifikat Pelatihan PMKP Pimpinan RS, Tim PMKP, Komite Medik,
Komite Keperawatan
D. Lampirkan Bukti Sertifikat PMKP Penanggung Jawab Data unit kerja

5. STANDAR PMKP 4
A. Lampirkan bukti UMAN (Undangan, Materi, Absen, Notulen) tentang koordinasi
membahas Pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh
Direktur RS, Komite/Tim PMKP
 B. Lampirkan Bukti UMAN (Undangan, Materi,Absen, Notulen) tentang koordinasi tim
PMKP dengan kepala Unit pelayanan dalam pengukuran Mutu di Unit Kerja dan
pelaporannya
C. Lampirkan Bukti form supervise dan pelaksanaan supervise terhadap progress
pengumpulan data oleh tim PMKP

6. STANDAR PMKP 5
A. Buat profil/Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit yang meliputi :
1. Indikator Mutu Wajib Nasional
2. Indikator Mutu Prioritas
3. Indikator Mutu Unit Pelayanan

Profil/kamus indikator berisi :

1. judul indikator,
2. definisi operasional
3. tujuan, dimensi mutu,
4. dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
5. numerator, denominator, formula pengukuran,
6. metodologi pengumpulan data,
7. cakupan datanya,
8. frekuensi pengumpulan data,
9. frekuensi analisa data
10. metodologi analisa data,
11. sumber data
12. penanggung jawab pengumpul data,
13. publikasi data.
B. Buat SK , Panduan dan SOP Pemilihan dan Penetapan Prioritas
C. Lampirkan Bukti Daftar Indikator Area Klinis
D. Lampirkan Bukti Daftar Indikator Area Manajeman
E. Lampirkan Bukti Daftar Indikator sasaran keselamatan Pasien
F. Lampirkan Bukti Indikator area klinis, indikator area manajemen, indikator sasaran
keselamatan pasien
G. Bukti Form Supervisi terhadap progres pengumpulan data oleh Tim PMKP

7. STANDAR PMKP 5.1

A. Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima)
prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau
prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses
asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik
B. Buat SK, Panduan dan SOP tentang Evaluasi Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis
atau Protokol
C. Bukti Hasil capaian kepatuhan DPJP
D. Bukti Hasil audit Klinis atau audit Medis atas lima prioritas Panduan Praktik Klinis –
Alur klinis
8. STANDAR PMKP 6
A. Buat SK, Panduan dan SOP Kriteria pemilihan Indikator Mutu Unit Pelayanan
B. Lampirkan Bukti surat Penetapan dan pemilihan Indikator Mutu di setiap Unit Kerja
atau Unit Pelayanan
C. Buat Profil/Kamus Indikator Mutu Unit pelayanan
D. Lampirkan Bukti Laporan data Masing_masing Unit Kerja atau Unit Pelayanan
E. Bukti Form Ceklis dan Pelaksanaan Pengumpulan Data dan pelaporan data
F. Bukti Form ceklis dan Pelaksanaan supervise dan hasil terhadap progress
pengumpulan data dan tindak lanjut

9. STANDAR PMKP 7
A. Buat SK, Panduan dan SOP tentang Sistem Manajemen Data yang meliputi :
1. Pengumpulan data, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
2. Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database eksternal
3. Menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan
database eksternal
B. Bukti UMAN (Undangan, Materi, Absen, Notulen) rapat tentang koordinasi Tim
PMKP dengan Unit Pelayanan dalam pengumpulan Data di Unit pelayanan dan
pelaporannya
C. Lampirkan Bukti Hasil pengumpulan data meliputi Data Indikator area klinis, Indikator
area manajemen, Indikator sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan
pasien,dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
D. Bukti Publikasi pencapaian Indikator Mutu Rumah Sakit
E. Lampirkan bukti pelaksanaan tentang Benchmark (tolok ukur)data

10. STANDAR PMKP 7.1

A. Tunjukkan SK, Panduan dan SOP tentang Sistem Manajemen Data
B. Lampirkan Bukti laporan Kegiatan PMKP terdiri dari :
1. Laporan Mutu per tri wulan,
2. Laporan Insiden Kesemalatan pasien
3. Laporan survey budaya keselamatan pasien
4. Laporan Hasil FMEA
C. Lampirkan Bukti laporan Mutu
D. Lampirkan bukti pelaksanaan tentang Benchmark (tolok ukur)data
E. Lampirkan Sertifikat pelatihan PMKP
F. Bukti Laporan Hasil Analisa Data dalam bentuk surat pengantar
G. Bukti laporan Proses pengumpulan data dan rencana tindak lanjut/ rencana
perbaikan

11. STANDAR PMKP 7.2

A. Lampirkan Bukti tentang analisi data program PMKP prioritas
B. Lampirkan Bukti Tentang tindak lanjut perbaikan
 C. Lampirkan Bukti Hasil Perbaikan Prioritas Kegiatan PMKP RS
D. Lampirkan Bukti program PMKP prioritas

12. STANDAR PMKP 8

A. Buat SK, Panduan dan SOP Tentang Validasi Data
B. Buat laporan Valaidasi Data Indikator Area Klinis
C. Buat dan lampirkan Bukti Pelaksanaan Validasi data yang dipublikasikan
D. Buat dan lampirkan Pelasanaan Perbaikan Data

13. STANDAR PMKP 9

A. Buat SK, Panduan dan SOP tentanf system Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
B. Buat dan lampirkan laporan IKP paling lambat 2 x 24 jam
C. Bukti UMAN Pelaksanaan integritas laporan dan analisa data laporan insiden dan
Perbaikannnya
D. Buat dan lampirkan Bukti laporan IKP dan tindak lanjut kepada Representasi pemilik
setiap 6 bulan sekali
E. Buat dan lampirkan Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi pemilik
paling lambat 2 x 24 jam
F. Buat dan lampirkan Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambat 2 x
24 jam
G. Buat dan lampirkan Bukti laporan Insiden Keselamatan pasien khususnya kejadian
sentinel kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Paling lambat 2 x 24 jam

14. STANDAR PMKP 9.1

A. Tunjukan SK, Panduan dan SOP Insiden Keselamatan Pasien
B. Buat dan lampirkan laporan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dariwaktu terjadinya
kejadian jika terjadi Kejadian Sentinel
C. Bukti dan lampirkan laporan rencana tindak lanjut

15. STANDAR PMKP 9.2

A. Tunjukan SK, Panduan dan SOP Insiden Keselamatan Pasien
B. Buat dan lampirkan Bukti Laporan Kejadian Reaksi transfusi yang sudah
dikonfirmasi dan sudah dianalisis (berkoordinasi POKJA PAP 3.3 )
C. Buat dan lampirkan Bukti Laporan Kejadian akibat efek samping obat yang sudah
dikonfirmasi dan sudah dianalisis (berkoordinasi POKJA PKPO 7)
D. Buat dan lampirkan Bukti Laporan Kejadian kesalahan pengobatan (medication
error) yang sudah dikonfirmasi dan sudah dianalisis (Berkoordinasi POKJA PKPO
7.1)
E. Buat dan lampirkan Bukti Laporan Kejadian Semua perbedaan besar
(discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi sudah
dianalisis.(berkoordinasi POKJA PAB 7.2)
 F. Buat dan lampirkan Bukti Laporan Kejadian Efek samping atau pola efek
samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
sudah dianalisis berkoordinasi POKJA PAB 3.2 dan PAB 5)

16. STANDAR PMKP 9.3

A. Tunjukan SK, Panduan dan SOP Insiden Keselamatan Pasien
B. Buat dan lampirkan Bukti laporan KNC dan KTC

17. STANDAR PMKP 10

A. Buat SK, Panduan dan SOP Budaya Keselamatan Pasien
B. Buat dan Lampirkan Laporan Pengukuran atau Survey Budaya Keselamatan Pasien

18. STANDAR PMKP 11

A. Buat dan ampirkan bukti pelaksanaan Perbaikan Mutu dengan
1. Mengadakan sosialisasi dg bukti UMAN
2. Monitoring staf klinis kepatuhan identifikasi pasien
3. Adanya Peraturan Direktur tentangPemberlakuan Panduan Peningkatan Mutu
4. Dibuatnya rencana perbaikan mutu berdasarkan Hasil Capaian Mutu
5. Supervise sasaran keselamatan Pasien tentang identifikasi Pasien

19. STANDAR PMKP 12

A. Buat SK, Panduan dan SOP Manajemen Resiko
B. Buat Daftar manajemen Resiko di seluruh Unit kerja atau Unit pelayanan
C. Buat Strategi Pengurangan Resiko
D. Bukti UMAN untuk pelaksanaan FMEA sampai dengan Hasil FMEA
E. Buat dan lampirkan laporan hasil tindak lanjut FMEA