2 Instrumen Tkrs Starkes 2022 - 1719

Instrumen Akreditasi RS
KARS Tata Kelola RS

Standar Akreditasi
Kemenkes
(KMK NOMOR
HK.01.07/MENKES/1128/2022)
dr Luwiharsih, MSc
19-20 Mei 2022

dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• Fellowship ISQua (FisQua) 2020, 2021
• PENGALAMAN KERJA
• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

19-20 Mei 2022
Gambaran
umum
19-20 Mei 2022

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
Pemilik/Representasi Pemilik Kepemimpinan yg
Berkolaborasi efektif
mengoperasionalkan RS utk
mencapai visi misi RS yg Direksi
ditetapkan Bersinergi positif
Wadir, Kepala Bidang/Divisi
memiliki tanggung jawab

dalam pengelolaan PMKP, Kepala Unit/Instalasi
pengelolaan kontrak, &
pengelolaan sumber daya.
19-20 Mei 2022

F 4) Kepemimpinan RS
1) Representasi 3) Akuntabilitas
O Pemilik/Dewan
2) Akuntabilitas Direktur
Pimpinan RS
Utk Mutu &
(TKRS 2) Keselamatan Pasien

K Pengawas (TKRS 1) (TKRS 3; TKRS 3.1)
(TKSR 4, TKRS 5)
U
6) Kepemimpinan RS 7) Pengorganisasian dan
S Akuntabilitas 8) Akuntabilitas Kepala
5) Kepemimpinan RS Terkait Keputusan
Terkait Kontrak Mengenai Sumber Komdik, KomKep, Unit klinis/ Non Klinis
A (TKRS 6) Daya. (TKRS 7; dan Komite Tenkes RS (TKRS 9, TKRS
(TKRS 8) 10, TKRS 11)

R TKRS 7.1)
12)Penelitian
E 11)Manajemen
9) Etika RS 10) Budaya menggunaka
A TKRS 12 Keselamatan
Risiko
n subjek
(TKRS 14)
TKRS 13 manusia
19-20 Mei 2022 (TKRS 15)
Representasi Pemilik/
Dewan Pengawas
TKRS 1
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 1
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal
RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS.
Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei Skor

1. Representasi pemilik/Dewan Pengawas R Regulasi tentang penetapan 10 TL
dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. Representasi pemilik/Dewan Pengawas - -
oleh Pemilik
0 TT
2. Tanggung jawab dan wewenang R Regulasi tentang tanggung jawab dan 10 TL
representasi pemilik meliputi poin a) wewenang representasi pemilik - -
sampai dengan h) yang tertera di meliputi poin a) sampai dengan h).
0 TT
dalam maksud dan tujuan serta
dijelaskan di dalam peraturan internal
rumah sakit. 19-20 Mei 2022
Standar TKRS 1
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal
RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS.

3. Representasi pemilik/Dewan Pengawas D Representasi pemilik/Dewan Pengawas 10 TL
di evaluasi oleh pemilik setiap tahun di evaluasi oleh pemilik setiap tahun 5 TS
dan hasil evaluasinya dan hasil evaluasinya
0 TT
didokumentasikan. didokumentasikan
W
• Representasi pemilik
4. Representasi pemilik/Dewan R Regulasi tentang penetapan visi misi 10 TL
Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit - -
rumah sakit yang diarahkan oleh
0 TT
pemilik. 19-20 Mei 2022
Dipilih dan Di evaluasi Tanggung Jawab &
HBL Wewenang Representasi
ditetapkan pemilik setiap Pemilik
pemilik tahun a) Pengorganisasian pemilik atau a) Menyetujui dan mengkaji visi RS secara periodik dan
memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi RS..
representasi pemilik sesuai dengan b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional RS
bentuk badan hukum kepemilikan yang diperlukan untuk berjalannya RS sehari-hari.
c) Menyetujui partisipasi RS dalam pendidikan profesional
RS serta peraturan perundang- kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari
Representas undangan yang berlaku. program-program tersebut.
i pemilik/ d) Menyetujui & menyediakan modal serta dana operasio-nal
b) Peran,
Peran, tugas dankewenangan
tugas dan kewenangan pemilik dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Dewan
Pengawas pemilikatau
ataurepresentasi pemilik
representasi pemilik RS dan memenuhi misi serta renstra RS.
e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dng
c) Peran, tugas & kewenangan menggunakan proses dan kriteria yang telah ditetapkan.
Direktur RS f) Mendukung PMKP dng menyetujui program PMKP.
g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program
Menetapkan d) Pengorganisasian staf medis PMKP setiap 3 (tiga) bulan sekali serta memberikan umpan
Menetapkan HBL/ Peraturan e) Peran, tugas dan kewenangan staf balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di
evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
Visi dan misi internal RS medis. h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6
(enam) bulan sekali & memberikan umpan balik per-baikan
mengatur: yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali
pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
19-20 Mei 2022
2) Akuntabilitas
Direktur
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 2
Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi
peraturan dan perundang- undangan.
1. Telah menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang kualifikasi Direktur, 10 TL
kualifikasi Direktur, uraian tugas, uraian tugas, tanggung jawab dan - -
tanggung jawab & wewenang sesuai wewenang sesuai dengan persyaratan
dengan persyaratan dan peraturan dan peraturan perundang-undangan 0 TT
perundang-undangan yang berlaku. yang berlaku.
2. Direktur menjalankan operasional D Bukti Direktur menjalankan operasional 10 TL
rumah sakit sesuai tanggung jawabnya RS sesuai tanggung jawabnya yang 5 TS
yang meliputi namun tidak terbatas meliputi namun tidak terbatas pada poin
pada poin a) sampai dengan i) dalam a) sampai dengan i) dalam maksud dan 0 TT
maksud dan tujuan yang dituangkan tujuan yang dituangkan dalam uraian
dalam uraian tugasnya. tugasnya
W • Direktur RS
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 2
Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi
peraturan dan perundang- undangan.

3. Memiliki bukti tertulis tanggung jawab D Bukti penilaian kinerja Direktur oleh 10 TL
Direktur telah dilaksanakan dan pemilik/representasi pemilik setiap 5 TS
dievaluasi oleh pemilik/representasi tahun
0 TT
pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan
W
• Direktur
19-20 Mei 2022

a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
b) Menjalankan visi dan misi RS yang telah ditetapkan
Direktur
c) Menetapkan kebijakan
RS
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh
Regulator;
e) mengelola dan mengendalikan SDM, keuangan dan sumber daya lainnya
RS Tanggung f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, renstra, dan anggaran kepada Representatif
mempunyai Jawab
regulasi mengopera pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan
kualifikasi & sionalkan
UTW. Dir RS g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yaitu perbaikan yang akan berdampak
RS
luas/menyeluruh di RS yg akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu
prioritas RS.
Tanggung h) Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP meliputi pengukuran data dan
jawab
sudah laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kpd
dilaksana Representasi pemilik/Dewas Pengawas.
kan
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi
19-20 Mei 2022
pemilik/Dewas setiap 6 (enam) bulan.
3) Akuntabilitas
Pimpinan RS
(TKRS 3; TKRS
3.1)
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 3
Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan &
menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.

1. Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan R Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit 10 TL
kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam - -
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian persyaratan jabatan yang telah ditetapkan
0 TT
tugasnya. beserta uraian tugasnya
2. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk D Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung 10 TL
jawab untuk melaksanakan misi yang telah
melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan ditetapkan dan memastikan regulasi RS 5 TS
memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan, berupa:
• Laporan bulanan dan tahunan 0 TT
dilaksanakan.
• Supervisi kepatuhan staf terhadap
regulasi RS
W • Para manajer RS
• Ka unit pelayanan
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 3

3. Pimpinan rumah sakit bersama dengan D Bukti rapat pimpinan rumah sakit 10 TL
pimpinan unit merencanakan dan menentukan bersama dengan pimpinan unit 5 TS
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan merencanakan jenis pelayanan dan
0 TT
pasien yang dilayani rumah sakit. menetapkan jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit meliputi : undangan, materi
rapat, absensi dan notulen
• Kepala unit pelayanan
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 3

4. Rumah sakit memberikan informasi tentang D Bukti penyampaian informasi tentang 10 TL
pelayanan yang disediakan kepada tokoh pelayanan yang disediakan kepada tokoh 5 TS
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas masyarakat, para pemangku kepentingan,
0 TT
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
terdapat proses untuk menerima masukan bagi rumah sakit, tentang pelayanan yang
peningkatan pelayanannya. disediakan dan proses menerima masukan
W • Unit PKRS
19-20 Mei 2022

PIMPINAN RS DAN KA UNIT
a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik
secara langsung maupun tidak langsung.
b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan kesehatan
dan pihak-pihak lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan ini
akan dimasukkan dalam penyusunan rencana strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang
akan dilayani rumah sakit.
c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh
komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku
kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada
individu, melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga.
19-20 Mei 2022

JENIS INFORMASI YG DISAMPAIKAN
a) informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses

untuk mendapatkan pelayanan; dan
b) informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada
masyarakat dan sumber rujukan.
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 3.1
Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor

1. Pimpinan rumah sakit memastikan D Bukti tentang proses untuk 10 TL
bahwa terdapat proses untuk 5 TS
menyampaikan informasi dalam
menyampaikan informasi dalam
lingkungan rumah sakit secara akurat lingkungan rumah sakit secara akurat 0 TT
dan tepat waktu. dan tepat waktu sudah dilaksanakan
(dapat berupa buletin, media sosial, intra
net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)
W • Kepala unit kerja terkait
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 3.1

2. Pimpinan rumah sakit D Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit 10 TL
memastikan bahwa klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar 5 TS
komunikasi yang efektif PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara
antara unit klinis dan lain berupa: 0 TT
nonklinis, antara PPA 1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar
dengan manajemen, antar unit
PPA dengan pasien dan 2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
keluarga serta antar staf 3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan
telah dilaksanakan. keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima
Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir
dan notulen
W
• Para manajer RS
• Kepala unit19-20 Mei 2022
kerja
Standar TKRS 3.1

3. Pimpinan rumah sakit telah D Bukti rumah sakit telah 10 TL
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, 5 TS
rencana strategis dan kebijakan, rencana strategis dan kebijakan, rumah
0 TT
rumah sakit kepada semua staf. sakit kepada semua staf
W
• Staf RS
19-20 Mei 2022

4) Kepemimpinan RS
Utk Mutu Dan
Keselamatan Pasien.
(TKSR 4, TKRS 5)
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 4
Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP

1. Direktur dan Pimpinan D Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit 10 TL
rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan 5 TS
berpartisipasi dalam mengembangkan dan menerapkan program
merencanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di 0 TT
mengembangkan dan lingkungan rumah sakit, berupa
menerapkan program 1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur
peningkatan mutu dan RS → PMKP 1 EP 3
keselamatan pasien di 2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP
lingkungan rumah sakit. kepada pemilik/representasi pemilik
W
• Direktur RS
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 4

2. Pimpinan rumah sakit memilih D Bukti rapat untuk memilih dan 10 TL
dan menetapkan proses menetapkan proses pengukuran, 5 TS
pengukuran, pengkajian data, rencana pengkajian data, rencana perbaikan
perbaikan dan mempertahankan dan mempertahankan peningkatan 0 TT
peningkatan mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien meliputi
pasien di lingkungan rumah sakit : undangan, materi rapat, absensi dan
notulen
• Direktur RS
W
• Para manajer
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 4

3. Pimpinan RS memastikan D 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan 10 TL
terlaksananya program PMKP Program PMKP 5 TS
termasuk memberikan dukungan 2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/
teknologi dan sumber daya yang aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS, 0 TT
adekuat serta menyediakan misalnya SISMADAK
pendidikan staf tentang 3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( TOR, Materi, Presensi, Pre &
keselamatan pasien di RS agar post test, sertifikat )
dapat berjalan secara efektif. W
• Direktur RS
• Para manajer
4. Pimpinan RS menetapkan R Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan 10 TL
mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan - -
koordinasi program peningkatan pasien.
mutu dan keselamatan pasien. 0 TT
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan
proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa
dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.

1. Direktur dan pimpinan RS D Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan 10 TL
menggunakan data yg tersedia indikator prioritas RS yg meliputi a)- f) yg dilengkapi 5 TS
(data based) dalam menetapkan dng daftar peserta yg melakukan kajian & data yg
indikator prioritas RS yang digunakan untuk melakukan kajian 0 TT
perbaikannya akan berdampak • Direktur RS
luas/menyeluruh meliputi poin a) – W
f) dalam maksud dan tujuan. • Para manajer RS
2. Dalam memilih prioritas perbaikan D Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas 10 TL
di tingkat RS maka Direktur dan perbaikan di tingkat RS dng mengggunakan kriteria 5 TS
pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) yg dilengkapi dengan
prioritas meliputi poin a) – h) daftar peserta yang terlibat 0 TT
dalam maksud dan tujuan. • Direktur RS
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan
proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa
dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.

c) Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji D Bukti ada dokumen kajian dampak 10 TL
dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan 5 TS
perbaikan sekunder pada indikator prioritas sekunder pada:
0 TT
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat • indikator mutu prioritas rumah sakit
rumah sakit maupun tingkat unit. • indikator mutu prioritas unit
• Direktur RS
19-20 Mei 2022

Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS mencakup:
a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien (SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pada pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah
dalam pelayanan tersebut, seperti pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan kemoterapi. Pemilihan pelayanan
klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan.
c) Tujuan strategis RS misalnya RS ingin menjadi RS rujukan utk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dpt dlm
dalam bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi,
mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu yan yg diberikan oleh pihak lain yg dikontrak.
d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas/menyeluruh di RS yg dapat diterapkan di
beberapa unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya.
e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah
dilakukan analisa FMEA atau dapat diambil dari profil risiko
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada).

19-20 Mei 2022
Kriteria Pemilihan prioritas:
a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).

Pemilihan boleh
d) Ketidakpuasan pasien dan staf. menggunakan
grading matrix
e) Kemudahan dalam pengukuran.
atau tidak
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).
26 - 27 April 2022
DAMPAK PERBAIKAN
a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target
kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan
misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%.
b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan

misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan alur pelayanan yang
kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan ruangan yang
dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut.
19-20 Mei 2022

5) Kepemimpinan RS
Terkait Kontrak
(TKRS 6)
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 6
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta
melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.

1. Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
kontrak utk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen. - -
manajemen termasuk ruang lingkup
pelayanan tersebut yg dicantumkan dalam 0 TT
persetujuan kontrak.
2. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu D Bukti kredensial tenaga kesehatan yang 10 TL
dilakukan kredensial sesuai ketentuan di dikontrak, berupa: 5 TS
rumah sakit. ➢ Proses kredensial 0 TT
➢ Penetapan SPK dan RKK
W
• Manajer SDM
3. Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan D Bukti pimpinan RS melakukan 10 TL
layanan kontrak sesuai kebutuhan inspeksi/supervisi kepatuhan layanan kontrak 5 TS
W • Para manajer RS 0 TT
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 6
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta
melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.

4. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau R Regulasi kontrak pada EP a) juga mengatur : 10 TL
dihentikan, RS tetap mempertahankan • batas waktu pengajuan penghentian sepi-hak 5 TS
kelanjutan dari pelayanan pasien sebelum kontrak berakhir (misalnya 1 bln 0 TT
sudah diajukan utk penghentian sepihak)
• RS mempunyai daftar vendor lainnya.
5. Semua kontrak menetapkan data mutu yg R Penetapan dalam kontrak tentang: 10 TL
harus dilaporkan kpd RS, disertai frekuensi 1) data mutu yang harus dilaporkan disertai 5 TS
dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana frekuensi dan mekanisme pelaporan
RS akan merespons jika persyaratan atau 0 TT
2) Respons RS jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi. ekspektasi mutu tidak terpenuhi
6. Pimpinan klinis & non klinis yg terkait layanan D Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu 10 TL
yg dikontrak melakukan analisis & memantau layanan yang dikontrak oleh Pimpinan klinis dan 5 TS
informasi mutu yang dilaporkan pihak yang non klinis
dikontrak yang merupakan bagian dalam 0 TT
• Kepala unit kerja
program PMKP RS W 19-20 Mei 2022
Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang
diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi
dan pencitraan diagnostic dan lain-lainnya.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya, kontrak
perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan lain-lainnya).
Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang

menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya:
layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen,
dan lain-lainnya.
19-20 Mei 2022

6) Kepemimpinan RS
Terkait Keputusan
Mengenai Sumber Daya
(TKRS 7; TKRS 7.1)
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 7
Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber
daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.

1. Pimpinan RS menggunakan data dan D Bukti ada dokumen kajian dari pimpinan 10 TL
informasi mutu serta dampak terhadap rumah sakit dalam membuat keputusan 5 TS
keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan alat baru yang
pembelian dan penggunaan peralatan baru. dilengkapi dengan data dan informasi mutu 0 TT
dan dampai terhadap keselamatan
• Direktur RS
2. Pimpinan RS menggunakan data dan D Bukti ada dokumen kajian dari Pimpinan RS 10 TL
informasi mutu serta dampak terhadap dlm pemilihan, penambahan, pengurangan & 5 TS
keselamatan dlm pemilihan, penambahan, melakukan rotasi staf yg dilengkapi dng data
pengurangan dan melakukan rotasi staf. & info mutu & dampak thd keselamatan 0 TT
• Direktur RS
W19-20•Mei 2022
Para manajer RS
Standar TKRS 7
3. Pimpinan RS menggunakan D Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber 10 TL
rekomendasi dr organisasi berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai 5 TS
profesional & sumber ber- pengadaan sumber daya.
wenang lainnya dlm mengam- 0 TT
• Direktur RS
bil keputusan mengenai W
pengadaan sumber daya. • Para manajer
4. Pimpinan RS memberikan D Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : 10 TL
arahan, dukungan, dan • Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) 5 TS
pengawasan terhadap • Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran & atau SDM)
penggunaan sumber daya 0 TT
• Pengawasan thd penggunaan sumber daya Teknologi infor-
Teknologi informasi Kesehatan masi Kes (TIK) (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau
(TIK) rapat evaluasi)
W • Direktur RS
• 19-20RS
Para manajer Mei 2022
Standar TKRS 7
5. Pimpinan RS memberikan D Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : 10 TL
arahan, dukungan, &
• Arahan (dokumen dpt berbentuk rapat/ pertemuan) 5 TS
pengawasan terhadap
• Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk penambahan SDM, 0 TT
pelaksanaan program
pelatihan-2 simulasi & perbaikan fasilitas)
penanggulangan kedaruratan
• Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan
dan bencana.
dan bencana. (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi)
❖ Direktur RS
W ❖ Para manajer RS
6. Pimpinan RS memantau hasil D Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan rumah sakit 10 TL
keputusannya & mengguna kan terhadap pelaksanaan keputusan pada EP a), b), c), d), e) dan melakukan
5 TS
data tsb utk mengevaluasi & perbaikan mutu.
memperbaiki mutu ke putusan 0 TT
• Direktur RS
pembelian dan pengalokasian W
sumber daya • Para manajer RS
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 7.1
Pimpinan RS mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan
untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

1. Pimpinan rumah sakit menentukan obat- R Regulasi tentang penentuan tingkat risiko 10 TL
obatan, perbekalan medis, serta peralatan obat-obatan, perbekalan medis, serta - -
medis yang paling berisiko dan membuat peralatan medis disertai bagan alur rantai
bagan alur rantai perbekalannya. perbekalannya. 0 TT
2. Pimpinan rumah sakit menentukan titik R Regulasi pada EP a) disertai dengan: 10 TL
paling berisiko dalam bagan alur rantai 1) penetapan titik paling berisiko dalam - -
perbekalan dan membuat keputusan bagan alur rantai perbekalan dan
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan 0 TT
2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam
tersebut. rantai perbekalan tersebut.
3. Rumah sakit memiliki proses untuk D Bukti dokumen proses pelacakan 10 TL
melakukan pelacakan retrospektif retrospektif terhadap perbekalan yang 5 TS
terhadap perbekalan yang diduga tidak diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. atau palsu 0 TT
W • Kepala unit farmasi
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 7.1
Pimpinan RS mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan
untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

4. Rumah sakit memberitahu produsen dan D Bukti pemberitahuan kepada produsen 10 TL
/ atau distributor bila menemukan dan / atau distributor bila menemukan 5 TS
perbekalan yang tidak stabil, perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu. terkontaminasi, rusak, atau palsu. 0 TT
W • Kepala unit farmasi
19-20 Mei 2022

• Misalnya pada saat diputuskan untuk membeli pompa infus baru, maka informasi tingkat
kegagalan dan insiden keselamatan pasien terkait alat yang akan dibeli, preferensi dari staf,
catatan terkait adanya masalah dengan alarm dari pompa infus, pemeliharaan alat, pelatihan
yang diperlukan dan hal lain terkait mutu dan keselamatan pasien di pakai sebagai dasar
untuk membuat keputusan pembelian.
• Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber daya yang penting
bagi rumah sakit. TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian
dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik. Selain itu, TIK juga meliputi
metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi
kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima
informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang
aman bagi pasien. Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan
pengawasan dari pimpinan rumah sakit.
19-20 Mei 2022
7) Pengorganisasian dan
Akuntabilitas Komdik, KomKep,
dan Komite Tenkes (TKRS 8)
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 8
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan
pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab
serta wewenang mereka.

1. Terdapat struktur organisasi komite medik, R 1) Penetapan Komite Medik 10 TL
komite keperawatan, dan komite tenaga 2) Penetapan Komite Keperawatan - -
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur 3) Penetapan Komite/Tim Tenaga
0 TT
sesuai peraturan perundang-undangan Kesehatan Lainnya
yang berlaku.
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 8

2. Komite medik, komite keperawatan D Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite 10 TL
dan komite tenaga kesehatan lain tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung 5 TS
melaksanakan tanggung jawabnya jawabnya mencakup:
mencakup (a-d) dalam maksud dan 0 TT
1) komunikasi yang efektif
tujuan. 2) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol,
tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain
yang mengatur layanan klinis
3) kode etik profesi
4) Mutu pelayanan pasien
W • Komite Medik,
• Komite keperawatan dan

• Komite tenaga kesehatan lainnya.
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 8

3. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya R 1. Program Kerja Komite Medik 10 TL
Komite medik, komite keperawatan, dan 2. Program Kerja Komite Keperawatan - -
komite tenaga kesehatan lain menyusun 3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga
0 TT
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan Kesehatan Lain
oleh Direktur.
19-20 Mei 2022

Struktur Organisasi Komite medik, komite keperawatan
dan komite tenaga kesehatan lainnya
Komite
Tanggung Jawab iKomite medik, komite

keperawatan dan komite tenkes mencakup:
• Mendukung komunikasi yang efektif antar
Komite medik, komite tenaga profesional;
keperawatan dan komite • Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur
tenaga kesehatan lainnya serta protokol, tata hubungan kerja, alur
menerapkan klinis, dan dokumen lain yang mengatur
pengorganisasisannya layanan klinis;
• Menyusun kode etik profesi; dan
• Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.
Program Kerja Komite medik, komite keperawatan dan

komite tenaga kesehatan lainnya
19-20 Mei 2022
8) Akuntabilitas Kepala
Unit klinis/ Non Klinis RS
(TKRS 9, TKRS 10, TKRS
11)
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 9
Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yg ditetapkan oleh Direktur sesuai dng kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di unitnya.

1. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi R Regulasi tentang penetapan kepala unit 10 TL
dalam persyaratan jabatan yg ditetapkan. kerja sesuai dengan kualifikasi dalam - -
persyaratan jabatan
0 TT
2. Kepala unit kerja menyusun pedoman R 1) Pedoman Pengorganisasian unit 10 TL
pengorganisasian, pedoman pelayanan & 2) Pedoman Pelayanan Unit disertai - -
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja. prosedur di unit
0 TT
3. Kepala unit kerja menyusun program R Regulasi tentang program kerja unit yang di 10 TL
kerja yg termasuk di dalamnya kegiatan dalamnya termasuk kegiatan peningkatan - -
peningkatan mutu dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien serta
0 TT
serta manajemen risiko setiap tahun. manajemen risiko setiap tahun
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 9
Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yg ditetapkan oleh Direktur sesuai dng kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di unitnya.

4. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan D Bukti kepala unit kerja mengusulkan 10 TL
sumber daya mencakup ruangan, peralatan kebutuhan sumber daya mencakup: 5 TS
medis, teknologi informasi dan sumber daya • ruangan, peralatan medis, teknologi
lain yang diperlukan unit layanan serta 0 TT
informasi dan sumber daya lain, dan
terdapat mekanisme untuk menanggapi • mekanisme untuk menanggapi kondisi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga. jika terjadi kekurangan tenaga
W Kepala unit kerja
5. Kepala unit kerja telah melakukan D 1) Bukti rapat dalam unit 10 TL
koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya 2) Bukti rapat antar unit 5 TS
maupun antar unit layanan. meliputi : undangan, materi rapat, daftar 0 TT
hadir dan notulen
W
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dng melakukan
pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan
pasien di unit layanannya.

1. Kepala unit klinis/non klinis melakukan D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM 10 TL
pengukuran INM yang sesuai dengan di unit klinis/non klinis 5 TS
pelayanan yang diberikan oleh unitnya • Komite Mutu RS
W 0 TT
2. Kepala unit klinis/non klinis melakukan D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP 10 TL
pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan – RS di unit klinis/non klinis termasuk 5 TS
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, semua layanan kontrak
termasuk semua layanan kontrak yang 0 TT
• Komite Mutu RS
menjadi tanggung jawabnya. W
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dng melakukan
pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan
pasien di unit layanannya.

3. Kepala unit klinis/non klinis menerapkan D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP 10 TL
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi – Unit di unit klinis/non klinis 5 TS
variasi dan memperbaiki proses dalam • Komite Mutu RS
unitnya. W 0 TT
4. Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas D Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan 10 TL
perbaikan yang baru bila perbaikan baru bila sudah dapat dipertahankan 5 TS
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
dalam waktu 1 (satu) tahun. 0 TT
• Komite Mutu RS
W
19-20 Mei 2022
Standar TKRS11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

1. Penilaian praktik profesional berkelanjutan D Bukti indikator mutu yang digunakan untuk 10 TL
(On going Professional Practice Evaluation) Penilaian praktik profesional berkelanjutan 5 TS
para dokter dalam memberikan pelayanan (On going Professional Practice Evaluation)
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan para dokter, diukur unit tersebut. 0 TT
pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
• Manajer SDM
• Kepala unit pelayanan
W
(Lihat juga KPS 12 EP 3)
19-20 Mei 2022

Standar TKRS11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

2. Penilaian kinerja para perawat dalam D Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk 10 TL
memberikan pelayanan untuk Penilaian kinerja para perawat, diukur di unit 5 TS
meningkatkan mutu dan keselamatan tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP b)
pasien menggunakan indikator mutu yang 0 TT
• Manajer SDM
diukur di unit tersebut. W
3. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya D Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk 10 TL
memberikan pelayanan untuk Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya, 5 TS
meningkatkan mutu dan keselamatan diukur di unit tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP
pasien menggunakan indikator mutu yang 0 TT
b)
diukur di unit tersebut.
• Manajer SDM
W
19-20 Mei 2022
9) Etika RS
TKRS 12
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 12
Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi
finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien & yg lainnya termasuk konflik
etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yg mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan
pasien

1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan Komite Etik 10 TL
Komite etik rumah sakit. RS - -
0 TT
2. Komite etik telah menyusun Kode etik R Regulasi tentang penetapan Kode etik 10 TL
rumah sakit yang mengacu pada Kode rumah sakit - -
Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI)
0 TT
dan ditetapkan Direktur.
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 12
Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi
finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien & yg lainnya termasuk konflik
etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yg mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan
pasien

3. Komite etik telah menyusun kerangka kerja R Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS 10 TL
pelaporan dan pengelolaan etik RS serta meliputi point 1) sd 12) - -
pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi
poin 1) s/d 12) dalam maksud dan tujuan sesuai 0 TT
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS
4. RS menyediakan sumber daya serta pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik 10 TL
kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf 5 TS
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan lainnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir,
solusi yang efektif dan tepat waktu untuk materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat 0 TT
masalah etik.
• Manajer diklat
W
19-20 Mei 2022

Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja
pengelolaan etik RS untuk menangani
masalah etik RS meliputi finansial, Menyusun Kode etik RS yang mengacu
pemasaran, penerimaan pasien, transfer pada KODERSI
Komite Etik
pasien, pemulangan pasien dan yang
RS
lainnya termasuk konflik etik antar profesi Menyusun kerangka kerja pelaporan
serta konflik kepentingan staf yang dan pengelolaan etik RS serta pedoman
mungkin bertentangan dengan hak dan pengelolaan kode etik RS meliputi poin 1)
kepentingan pasien. sampai dengan 12) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-
menyediakan sumber daya serta pelatihan nilai yang dianut RS.
kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik. 19-20 Mei 2022
Komite Etik RS melaksanakan tugas sbb:
• Menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI)
• Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit mencakup tapi tidak terbatas pada:
1) Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;
2) Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
3) Mengurangi kesenjangan dalam akses utk mendapatkan yankes dan dampak klinis.
4) Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;
5) Mendukung transparansi dlm melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis & kinerja non klinis
6) Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hub.

kepemilikan antara dokter yg memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dng fasilitas
laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan.
19-20 Mei 2022

Komite Etik RS melaksanakan tugas sbb:
7) Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan
klinis (clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk
melaporkan perilaku staf yg merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional;
8) Mendukung keterbukaan dlm sistem pelaporan mengenai masalah/isu etik tanpa takut diberikan
sanksi;
9) Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi;
10) Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dng mengingat norma hukum dan
budaya negara; dan
11) Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan
pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien.
12) Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di RS, serta penetapan Code of
Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai
19-20 Mei 2022 dengan standar etik di RS.
Kepemimpinan Untuk
Budaya Keselamatan Di
Rumah Sakit
TKRS 13
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 13
Pimpinan RS menerapkan, memantau dan mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di
seluruh area RS .

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan Program R Program Budaya Keselamatan meliputi a) 10 TL
Budaya Keselamatan yang mencakup poin sampai h) - -
a) sampai dengan h) dalam maksud dan
tujuan serta mendukung penerapannya 0 TT
secara akuntabel dan transparan.
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti tentang: 10 TL
menyelenggarakan pendidikan dan • Edukasi semua staf di rumah sakit 5 TS
menyediakan informasi (kepustakaan dan tentang budaya keselamatan
laporan) terkait budaya keselamatan bagi 0 TT
• penyediaan informasi (kepustakaan)
semua staf yang bekerja di rumah sakit. terkait budaya keselamatan
• penyediaan system pelaporan bila ada
insiden terkait budaya
keselamatan/perilaku yang tidak
diinginkan
W
• 2022
19-20 Mei Manajer terkait
Standar TKRS 13
seluruh area RS .

3. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber O Tersedia sumber daya untuk mendukung 10 TL
daya untuk mendukung dan mendorong dan mendorong budaya keselamatan 5 TS
budaya keselamatan di rumah sakit. (misal: IT untuk system pelaporan,
perpustakaan budaya keselamatan) 0 TT
Catatan: perpustakaan dapat
online/onsite/hybrid
W • Komite Mutu RS
4. Pimpinan rumah sakit mengembangkan D Bukti IT sistem pelaporan insiden perilaku 10 TL
sistem yang rahasia, sederhana dan S yang tidak diinginkan memenuhi ketentuan 5 TS
mudah diakses bagi staf untuk sebagai berikut:
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku 0 TT
• Kerahasiaan
yang tidak diinginkan dan • Sederhana (user friendly)
menindaklanjutinya. • Mudah diakses oleh staf rumah sakit.
W ❖ Manajer terkait
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 13
seluruh area RS .

5. Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk D Bukti hasil survei budaya keselamatan dan 10 TL
mengevaluasi dan memantau budaya bukti penerapan perbaikan berdasarkan 5 TS
keselamatan di RS serta hasil yang hasil survei
W 0 TT
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan • Komite Mutu RS
penerapannya di RS.
6. Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya D Bukti RS menerapkan budaya adil (just 10 TL
adil (just culture) terhadap staf yang terkait culture) terhadap staf yang terkait laporan 5 TS
laporan budaya keselamatan tersebut. budaya keselamatan tersebut
0 TT
• Direktur RS
W
• 2022
19-20 Mei Manajer terkait
MAKSUD DAN TUJUAN
• Budaya keselamatan di RS merupakan suatu lingkungan kolaboratif di mana para dokter saling
menghargai satu sama lain, para pimpinan mendorong kerja sama tim yang efektif dan
menciptakan rasa aman secara psikologis serta anggota tim dapat belajar dari insiden
keselamatan pasien, para pemberi layanan menyadari bahwa ada keterbatasan manusia yang
bekerja dalam suatu sistem yang kompleks dan terdapat suatu proses pembelajaran serta upaya
untuk mendorong perbaikan.
• Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola
perilaku individu maupun kelompok yang menentukan komitmen terhadap, serta kemampuan
mengelola pelayanan kesehatan maupun keselamatan.
• Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang membutuhkan kerja sama dan
rasa hormat satu sama lain, tanpa memandang jabatannya. Pimpinan RS menunjukkan
komitmennya mendorong terciptanya budaya keselamatan, tidak mengintimidasi dan atau
mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
19-20 Mei 2022
Program Budaya Keselamatan di RS yg mencakup:
a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya
kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan
sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
d) Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan,
metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah
keselamatan.
e) Identifikasi & mengenali masalah akibat perilaku yg tidak diinginkan (perilaku sembrono).
19-20 Mei 2022

Program Budaya Keselamatan di RS yg mencakup:
f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD),
wawancara dengan staf, dan analisis data.
g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya

perilaku yang aman.
h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada semua jenjang di rumah
sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri,
representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.
19-20 Mei 2022

MAKSUD DAN TUJUAN
• Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan di antaranya adalah: perilaku yg tidak layak seperti
kata-2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat
dan memaki, perilaku yg mengganggu, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yg membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, perilaku yg melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk
gender serta pelecehan seksual.
• Seluruh pemangku kepentingan di RS bertanggungjawab mewujudkan budaya keselamatan dng berbagai

cara. Saat ini di RS masih terdapat budaya menyalahkan orang lain ketika terjadi suatu kesalahan (blaming
culture), yg akhirnya menghambat budaya keselamatan sehingga pimpinan RS harus menerapkan perlakuan
yg adil (just culture) ketika terjadi kesalahan, dimana ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi
kesalahan, misalnya pada kondisi:
a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf.

b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat.
c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien. 19-20 Mei 2022
• Di sisi lain terdapat kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja
melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya:
a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.

b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi.
c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan.
• Rumah sakit harus meminta pertanggungjawaban perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) dan tidak
mentoleransinya. Pertanggungjawaban dibedakan atas:
a) Kesalahan manusia (human error) adalah tindakan yang tidak disengaja yaitu melakukan kegiatan tidak
sesuai dengan apa yang seharusnya dilakukan.
b) Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku yang dapat meningkatkan risiko (misalnya, mengambil
langkah pada suatu proses layanan tanpa berkonsultasi dengan atasan atau tim kerja lainnya yang dapat
menimbulkan risiko).
c) perilaku sembrono (reckless behavior) adalah perilaku yang secara sengaja mengabaikan risiko yang
substansial dan tidak dapat dibenarkan.
19-20 Mei 2022

11)Manajemen Risiko
TKRS 14
19-20 Mei 2022

TKRS 14
Program manajemen risiko yg terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera
dan kerugian di RS.

1. Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi R Regulasi tentang Program manajemen 10 TL
& menetapkan program manajemen risiko - -
risiko tingkat RS meliputi poin a) sampai
dengan d) dalam maksud dan tujuan. 0 TT
2. Direktur memantau penyusunan daftar D Bukti dokumen rapat Direktur RS yang 10 TL
risiko yang diprioritaskan menjadi Profil membahas penetapan profil risiko 5 TS
risiko di tingkat rumah sakit. tingkat rumah sakit yang dilengkapi
dengan: 0 TT
• Dokumen Daftar risiko yang di

prioritaskan
• Dokumen Profil Risiko di Tingkat
rumah sakit
W • Direktur RS
19-20 Mei 2022
Program manajemen risiko RS harus disusun a) Komunikasi dan konsultasi.
setiap tahun berdasarkan Daftar risiko yang b) Menetapkan konteks.
diprioritaskan dalam profil risiko meliputi:
c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pd poin a - e
d) Analisa risiko.
e) Evaluasi risiko.
1. Proses manajemen risiko (poin a)-g)). f) Penanganan risiko.

g) Pemantauan risiko.
2. Integrasi manajemen risiko di RS. Kategori Risiko

a) Risiko operasional ; Klinis dan non klinis
b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan
3. Pelaporan kegiatan program manajemen
peraturan yang berlaku);
risiko.
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh
masyarakat),
4. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat
menyebabkan tuntutan (ada di RS). d) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk
tujuan strategis rumah sakit);
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
19-20 Mei 2022
Maksud dan tujuan
• Manajemen risiko adalah proses yang proaktif dan berkesinambungan meliputi identifikasi, analisis,
evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan risiko, termasuk
berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya. Tujuan penerapan
manajemen risiko untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit. Rumah sakit
perlu menerapkan manajemen risiko dan rencana penanganan risiko untuk memitigasi dan
mengurangi risiko bahaya yang ada atau mungkin terjadi.
• Beberapa kategori risiko yang harus diidentifikasi meliputi namun tidak terbatas pada risiko:
a) Operasional adalah risiko yg terjadi saat RS memberikan yan kpd pasien baik klinis maupun
non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yg terkait dng pelayanan kepada pasien (keselamatan
pasien) meliputi risiko yg berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang
seperti kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan.
19-20 Mei 2022
Maksud dan tujuan
• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI (terkait PPI infeksi
misalnya sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dan lain-lainnya), risiko MFK (terkait dng
fasilitas & lingkungan, seperti kondisi bangunan yg membahayakan, risiko yg terkait dengan
ketersediaan sumber air dan listrik, dan lain lain. Unit klinis maupun non klinis dapat memiliki
risiko yg lain sesuai dng proses bisnis / kegiatan yang dilakukan di unitnya. Misalnya unit
humas dapat mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko keuangan.
a) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku);
b) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),
c) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit);
d) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
19-20 Mei 2022

12)Penelitian
menggunakan
subjek manusia
TKRS 15
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 15
Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia.

1. Pimpinan RS menetapkan penanggung R Regulasi tentang penetapan Penanggung 10 TL
jawab program penelitian di dalam RS yg jawab program penelitian (Komite Etik - -
memastikan semua proses telah sesuai dng Penelitian) yang dilengkapi dengan uraian
kode etik penelitian & persyaratan lainnya tugasnya 0 TT
sesuai peraturan perundang-undangan.
2. Terdapat proses untuk menyelesaikan konflik R Regulasi tentang proses penyelesaian 10 TL
kepentingan (finansial dan non finansial) yg konflik kepentingan (finansial dan non 5 TS
terjadi akibat penelitian di RS finansial) yg terjadi akibat penelitian diRS
0 TT
3. Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas R Regulasi tentang penetapan: 10 TL
dan sumber daya yang diperlukan untuk 1) fasilitas dan sumber daya yang 5 TS
melakukan penelitian, termasuk di dalam diperlukan untuk melakukan penelitian,
nya kompetensi sumber daya yang akan 0 TT
2) kompetensi sumber daya yg akan ber-
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai partisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti. pimpinan dan anggota tim peneliti
19-20 Mei 2022
Standar TKRS 15

4. Terdapat proses yang memastikan bahwa D Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di 10 TL
seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian dalam penelitian telah melalui proses: 5 TS
telah melalui proses persetujuan tertulis 1) persetujuan tertulis (informed consent)
(informed consent) untuk melakukan 0 TT
untuk melakukan penelitian
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk 2) mendapatkan informasi mengenai
mengikuti penelitian dan telah mendapatkan lamanya penelitian, prosedur yang
informasi mengenai lamanya penelitian, harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
prosedur yang harus dilalui, siapa yang selama penelitian berlangsung, manfaat,
dapat dikontak selama penelitian potensial risiko serta alternatif
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta pengobatan lainnya.
alternatif pengobatan lainnya.
W • Komite Etik Penelitian RS
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 15

5. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak D Bukti Dokumen hasil pemantauan dan 10 TL
ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah evaluasi pihak ketiga tentang mutu, 5 TS
sakit memastikan bahwa pihak ketiga keamanan dan etika dalam penelitian
tersebut bertanggung jawab dalam 0 TT
pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian. • Direktur RS
6. Penanggung jawab penelitian melakukan D Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari 10 TL
kajian dan evaluasi terhadap seluruh penanggung jawab penelitian terhadap 5 TS
penelitian yang dilakukan di rumah sakit seluruh penelitian di rumah sakit setahun
setidaknya 1 (satu) tahun sekali. sekali 0 TT
19-20 Mei 2022

Standar TKRS 15

g) Seluruh kegiatan penelitian merupakan D • Bukti program mutu RS ada kegiatan 10 TL
bagian dari program mutu rumah sakit dan monitoring, evaluasi terhadap kegiatan 5 TS
dilakukan pemantauan serta evaluasinya penelitian
secara berkala sesuai ketetapan rumah • Bukti hasil pemantauan dan evaluasi 0 TT
sakit. berkala
• Komite Etik Penelitian RS

• Komite Mutu RS
W
19-20 Mei 2022

a. Pimp.RS menetapkan P.J program penelitian di dalam RS yg memastikan semua proses telah
sesuai dng kode etik penelitian & persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan
b. Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi
Program Penelitian akibat penelitian di RS.
Bersubjek Manusia c. Pimp RS telah mengidentifikasi fasilitas & sumber daya yg diperlukan utk melakukan pene-litian,
termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yg akan berpartisipasi di dlm pene-litian sbg
Di RS
pimpinan dan anggota tim peneliti
d. Terdapat proses yg memastikan bahwa seluruh pasien yg ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent) utk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan utk
Pimpinan RS
mengikuti penelitian & telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prose-dur yg
bertanggung jawab
harus dilalui, siapa ya dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, poten-sial risiko
terhadap mutu dan
serta alternatif pengobatan lainnya. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak),
keamanan dalam
maka pimpinan RSt memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam
penelitian bersubjek pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian
manusia e. P.J penelitian melakukan kajian & evaluasi terhadap seluruh penelitian yg dilakukan di RS
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
f. Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu RS &dilakukan pemantauan serta
evaluasinya secara berkala 19-20
sesuaiMei 2022
ketetapan RS.
TERIMA KASIH
HP dr Luwiharsih, MSc
0811151142
19-20 Mei 2022

2 Instrumen Tkrs Starkes 2022 - 1719

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 Instrumen Tkrs Starkes 2022 - 1719

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi RS

KARS Tata Kelola RS

19-20 Mei 2022

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

19-20 Mei 2022

Wadir, Kepala Bidang/Divisi

memiliki tanggung jawab

19-20 Mei 2022

(TKRS 2) Keselamatan Pasien

A (TKRS 6) Daya. (TKRS 7; dan Komite Tenkes RS (TKRS 9, TKRS

(TKRS 8) 10, TKRS 11)

19-20 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei Skor

Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei Skor

19-20 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 2 Instrumen Survei Skor

19-20 Mei 2022

19-20 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor

Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor

Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor

19-20 Mei 2022

19-20 Mei 2022

a) informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses

b) informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada

masyarakat dan sumber rujukan.

19-20 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor

W • Kepala unit kerja terkait

19-20 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor

19-20 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor

Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor

19-20 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor

Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor

Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor

19-20 Mei 2022

a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien (SKP)

f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada).

b) Jumlah yang banyak (High volume).

c) Proses berisiko tinggi (High process).

g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.

h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).

b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan

19-20 Mei 2022

19-20 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei Skor

Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei Skor

Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang

19-20 Mei 2022

19-20 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei Skor

19-20 Mei 2022

Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei Skor

Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei Skor

W • Kepala unit farmasi